Диссертация (1138448), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Однако, по-видимому, их эффект не стоитпереоценивать: для более радикального сокращения неформальных платежейважнее устранить породившие их изъяны государственной системыздравоохранения.Риск возникновения катастрофических расходов и механизмсолидарности. Наибольший риск возникновения катастрофических расходовсоответствует прямой оплате, когда каждый пациент оплачивает полнуюстоимость своего лечения. Накопительные счета исключают солидарностьмежду различными владельцами счетов, но персональный пул у отдельногочеловека создается при долговременном неиспользовании средств. Принеформальных платежах механизм солидарности может привноситьсяврачом, который может дифференцировать размер платежа в зависимости отпредполагаемой платежеспособности пациента. Однако, как показывают37эмпирические исследования, страны с развитой неформальной оплатойхарактеризуются достаточной большой регрессивностью распределениябремени расходов, следовательно, выравнивающее влияние неформальнойоплатыневелико(Thomson,2011).В большейстепенипринципсолидарности характерен для соплатежей – как результат того, что люди сразличной сложностью заболеваний вносят одинаковые суммы.
На принципесолидарностиоснованодействиестрахования.Однаконеобходимооговориться, что это действие ослабевает при сегментировании страховогорынка – при сокращении охвата населения и спектра услуг страхованием.И.Шейман (Шейман, 2007) проранжировал формы участия повозрастанию их степени влияния на уровень общественной солидарности.Минимальноевлияниеоказываетпрямаяоплата,чутьбольшее–неформальные платежи, далее – соплатежи.
Максимальный эффект, вбольшей степени сопоставимый с обязательным медицинским страхованием,создается при добровольном медицинском страховании. Исходя из данныхсопоставлений, с точки зрения солидарности «выигрывает» частноестрахование. Но данный вид участия является не самым доступным сэкономической точки зрения для бедного населения. Как мы уже отмечали,по причине существования проблем негативного отбора и морального риска,величина страховой премии может быть достаточно высока, в то время каксоплатеж предполагает оплату незначительной части стоимости услуги.Различные формы участия населения в оплате медицинской помощипозволяют корректировать разные изъяны рынка и изъяны государственногофинансирования здравоохранения.
На первый взгляд взаимоисключающимиявляютсятакиефункции,какконтрольизбыточногопотреблениямедицинских услуг, обеспечение дополнительного финансирования системыздравоохранения и снижение риска возникновения катастрофическихрасходов. Первые две функции предполагают взимание платежей спациентов, третья, напротив, сокращение величины расходов населения на38лечение. Соплатежи сочетают в себе исполнение этих трех функцийодновременно (таблица 1.2).Таблица 1.2.
Функциональная роль различных форм участия населенияв оплате медицинской помощи в преодолении изъянов рынкамедицинских услуг и изъянов государственного финансированияздравоохраненияИзъяны рынкамедицинских услуг игосударственногофинансированияздравоохраненияФормы участия населения в оплате медицинской помощиПрямая оплата(в т.ч.Накопительныенеформальныесчетаплатежи)Непредсказуемость Риск максимален, Существует рискмер защиты невозникновенияспроса и рисксуществуетрасходов, невозникновенияпокрываемыхкатастрофическихсредствами на счетурасходов на лечениеСоплатежиРиск снижен:обеспечиваетсясолидарностьрасходов вследствиеединой величинысоплатежа дляразличных категорийпациентовОтсутствует:Снижен: потреблениеМоральный риск и Отсутствует:риск роста расходов больной полностью покрытие расходов ограничиваетсяоплачивает лечение на лечениенеобходимостьюсистемыограниченовносить соплатежи заздравоохраненияразмером средств на (каждую) единицуличном счетепотребляемых услугСокращаетсяноСокращается:Сокращается:Дефицитбольные самиоплата услугдополнительныефинансированияоплачиваютосуществляется со доходы системыгосударственнойпотребляемыесчета пациента, но зависят от составамсистемыуслуги;из системыосвобождаемых отздравоохраненияфинансированиясоплатежей групписключаютсянеиспользуемыесредства на счетахЧастное страхованиеРиск полностьюустранен илисущественно сниженвследствие покрытиязатрат из страховогопулаВелик в случаеотсутствия механизмасострахованияМожет увеличиваться засчет роста затратсистемы вследствиеморального рискаОни обеспечивают вклад населения в оплату оказания медицинскойпомощи и осознание больными стоимости потребляемых ими услуг, однако,относительно небольшая и одинакова для людей с различными проблемамисо здоровьем величина платежей позволяет контролировать величинубремени расходов на лечение на бюджет пациентов.1.3.
Зарубежный опыт развития форм участия населения воплате медицинской помощи1.3.1. Тенденции изменения роли частного финансированияздравоохранения и оплаты населением медицинской помощи39Роль частного финансирования здравоохранения неодинакова в странахс разным уровнем доходов. Наибольшей она является в странах низкимидоходами и доходами ниже среднего, где почти две трети средств системаздравоохранения получает от частных агентов (рисунок 1.5).
Чем болеебогатымявляетсяздравоохранениягосударство,получаеттемименнобольшееразвитиеобщественныйсектор,всфереспособныйкомпенсировать изъяны, характерные для медицинских рынков (Gottret,Schiber, 2003). В странах с высокими доходами доля частных расходов вфинансировании здравоохранения ниже, чем в странах со среднимидоходами и доходами ниже среднего, и в последние 15 лет остаетсяпримерно на одном и том же уровне - 40%.70%65%Весь мир60%55%Страны с низкими доходами50%Страны с доходами нижесреднегоСтраны с доходами вышесреднегоСтраны с высокимидоходамиРоссия45%40%35%30%25%2011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199520%Рис.1.5. Доля частных расходов на здравоохранение в общих расходах наздравоохранение в странах с разным уровнем доходов 1 (по типологииВсемирного банка), %Источник: WHO.
Global Health Observatory Data RepositoryЗависимость соотношения государственных и частных источниковфинансирования1здравоохраненияотуровняВВПпроявиласьвИспользуется группировка стран по методике Всемирного банка: http://data.worldbank.org/about/countryclassifications40постсоциалистических странах. В конце 1980-х - начале 1990-х годов припереходе к рынку сокращение ВВП и доходов государственного бюджетапривели к нехватке достаточного количества ресурсов для покрытия прежнихгарантий бесплатного оказания медицинской помощи (Gotsadze, Gaal, 2011).И чем серьезнее был экономический кризис переходного периода в стране,тем существеннее сократились гарантии и возникли более существенныефинансовые барьеры к получению лечения. Наиболее критическая ситуациясложилась в странах Закавказья, Центральной Азии и Албании. В началепереходного периода сокращение охвата населения происходило не«сверху», через пересмотр конституционных гарантий по предоставлениюгосударством бесплатных услуг, а «снизу», стихийно через распространениепрактик прямой оплаты медицинской помощи населением, в том численеофициальной, индуцированной самими медицинскими работниками вответ на нехватку ресурсов.
Вторым этапом трансформации сталицеленаправленные реформы по развитию официальных и контролируемыхгосударством форм участия населения в оплате медицинской помощи 2 ,которые будут рассмотрены ниже.Как показывают данные Всемирной организации здравоохранения, встранах с высокими доходами около половины частного финансированияпроизводится в формах, предполагающих предварительную оплату помощи –по разного рода страховым схемам (рисунок 1.6), позволяющим защититьнаселение от возникновения непредвиденных и катастрофических расходовна лечение.
В группах стран с более низкими доходами на долю данныхформ приходится менее четверти частных расходов. Подавляющий объемчастного финансирования в странах с низкими доходами и ниже среднегоосуществляется в форме прямых платежей (рисунок 1.7)2Обзор опыта реформирования гарантий представлен у Г.Готсаадзе и П.Гаала (Gotsadze, Gaal, 2011)4160%Весь мир50%Страны с низкимидоходами40%Страны с доходами нижесреднего30%Страны с доходами вышесреднего20%Страны с высокимидоходами10%Россия201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619950%Рис.
1.6. Доля расходов в форме предварительной оплаты в частныхрасходах на здравоохранениеИсточник: WHO. Global Health Observatory Data Repository100%90%Весь мир80%Страны с низкими доходами70%Страны с доходами нижесреднегоСтраны с доходами вышесреднегоСтраны с высокимидоходамиРоссия60%50%40%2011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199530%Рис. 1.7. Доля расходов в форме прямых платежей в частных расходах наздравоохранениеИсточник: WHO. Global Health Observatory Data Repository42Рассмотримболееподробнозарубежныйопытиспользованияразличных форм участия населения в оплате медицинской помощи.1.3.2.Прямая официальная оплата медицинской помощиКак уже было отмечено, прямая официальная оплата медицинскихуслуг используется повсеместно и является основным источником доходовсистемы здравоохранения в странах с низким доходом.
При прямой оплатепациентоплачиваетполнуюстоимостьуслуг,непокрываемыхгосударственным здравоохранением или таких, доступ к которым ограниченв силунедостаточного предложения илидолгих сроков ожидания(Моссиалос, Диксон, 2002).В развитых странахв данной форме обычно оплачиваются услугистоматологов, фармацевтов (по предоставлению патентованных лекарств илилекарств, исключенных из стандартной номенклатуры), врачей частныхклиник.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
