Диссертация (1136936), страница 10
Текст из файла (страница 10)
(на 100 000 человек)Источники: регионы России – [Российская база данных по рождаемости и смертности ЦДИ РЭШ],Швеция – [Human Mortality Database]Как уже было сказано выше, проблема «бессмертного населения» проявляетсятем сильнее, чем меньше доля реально живущего населения. Именно этим, по всейвидимости, объясняется то, что коэффициенты смертности мужчин в самых старшихвозрастах занижены в большей степени, чем женщин. В России до самых старшихвозрастов доживает значительно меньше мужчин, чем женщин (согласно таблицесмертности, рассчитанной за 2015 год в России, до возраста 80 лет доживает 52%женщин и лишь 22% мужчин). Соответственно, одно и то же число «бессмертных»будет составлять большую долю среди общей численности населения для мужчин,чем для женщин.Наш анализ показал, что интерпретировать результаты анализа смертности порегионам в старших возрастах – особенно для мужчин – стоит с некоторой долейосторожности.
Тем не менее можно надеяться, что в более молодых возрастах – там,50где еще велика численность реально живущего населения, присутствие некоторойдоли «статистически бессмертного населения» не может существенно занижатькоэффициенты смертности. Так, по расчетам Е. Папановой и соавторов [Папанова идр., 2017] корректировка коэффициентов смертности в возрастах старше 80 лет вМоскве за 2015 год привела бы к снижению ожидаемой продолжительности жизни ввозрасте 80 лет на 4,0 года у мужчин и 1,2 года у женщин. Вместе с тем, ожидаемаяпродолжительность жизни при выходе на пенсию (60 лет для мужчин и 55 лет дляженщин) снизилась при данной корректировке лишь на 2,0 и 0,6 года, а прирождении – на 1,6 и 0,4 года соответственно.Проблема с завышением численности населения в старших возрастах неявляется уникальной для России.
Такая же проблема наблюдалась, например, допроведения последней переписи в Германии [Jdanov et al., 2005; Scholz and Jdanov,2007; Kibele et al., 2008].2.2. Анализ сопоставимости данных о смертности по причинам смерти в регионахРоссии2.2.1. Сбор и разработка данных о причинах смерти в РоссииПомимо самого факта наступления смерти в статистике также фиксируетсяпричина (медицинский диагноз), по которой смерть наступила.
И стандартное«медицинское свидетельство о смерти»,и«медицинское свидетельство оперинатальной смерти» содержат информацию о «причине смерти». Так как внекоторых случаях определение причины смерти является затруднительным итребуетвыполнениярядадиагностическихпроцедур,врач,заполняющиймедицинское свидетельство о смерти, может выдать не «окончательное», а«предварительное» свидетельство о смерти. После того как причина смерти51установлена, выдается новое свидетельство о смерти «взамен предварительного»,которое должно быть передано в орган ЗАГС и затем в территориальный органРосстат не позднее 45 дней после выдачи (7 дней в случае инфекционногозаболевания).
Также предусмотрена выдача нового медицинского свидетельства«взамен окончательного» в случаях, когда ошибка в постановке диагноза илиопределении первоначальной причины смерти была обнаружена уже после выдачиокончательного медицинского свидетельства о смерти. Однако существуютопасения, что окончательные свидетельства о смерти не всегда поступают в органыстатистики и принимаются во внимание при статистической разработке по причинамсмерти [Gavrilova et al., 2008, Андреев, 2016].Блок «причина смерти» в медицинском свидетельстве о смерти разделен надве части. В первой части четыре строки отведены для записи последовательностиболезней или состояний, приведших к смерти.
Сверху вниз записываются: болезньили состояние, непосредственно приведшее к смерти; промежуточная причина,приведшая к возникновению вышеуказанной болезни; первоначальная причинасмерти – болезнь или травма, вызвавшая цепь событий, непосредственно приведшихк смерти [МКБ-10, 1995]. При этом обязательным является указание лишьпервоначальной причины смерти, которая должна быть указана на самой нижнейзаполненной строке.
Согласно правилам заполнения медицинского свидетельства осмерти, принятым в России, четвертая строка заполняется, только если смертьявилась результатом травмы или отравления. В случае болезни причина смертидолжна быть записана не более чем на трех строках. Во второй части блока«причина смерти» медицинский работник, заполняющий свидетельство о смерти,может указать все другие состояния, способствовавшие смерти, но не связанные спатологическим состоянием или болезнью, приведшим к ней.Статистический учет причин смерти ведется по «первоначальной причине».Именно анализ по первоначальной причине смерти в подавляющем большинстве52случаев подразумевают в демографии и медицинской статистике, говоря об анализепричин смерти. С 2011 года Росстат начал также вести статистический учет помножественным причинам смерти – то есть по всем причинам смерти, отраженным вмедицинском свидетельстве о смерти.
Проведение корректного анализа помножественным причинам смерти, тем не менее, пока вряд ли возможно: вреальностимедицинскиеработникикрайнередкопишутполнуюпоследовательность причин, приведших к смерти, ограничиваясь лишь указаниемпервоначальной причины смерти [Сабгайда и др., 2014].Статистическая разработка причин смерти ведется по единой утвержденнойклассификации (номенклатуре). До 1965 года Советские номенклатуры причинсмерти разрабатывались Министерством здравоохранения СССР самостоятельно.Начиная с 1965 года – то есть с четвертой ревизии Советской номенклатуры – онибыли адаптированы к Международным классификациям болезней (МКБ).
РубрикиСоветской номенклатуры в большинстве случаев представляли собой рубрики МКБ,агрегированные в более крупные таксономические единицы.С 1999 года в России для кодирования причин смерти и заболеваний былавведена полная версия Международной классификации болезней и причин смерти10-го пересмотра (МКБ-10), которая используется и поныне. Переход России наМКБ-10 ознаменовал не просто изменение рубрикатора причин смерти: в этотмомент изменились и другие принципы кодирования и сбора информации опричинах смерти.До 1999 года медицинские работники (врачи и фельдшеры) не кодировалисами причину смерти. Вместо этого они записывали в медицинском свидетельстве осмерти последовательность медицинских диагнозов, приведших к смерти, словами.Получив выписанные медицинские свидетельства о смерти от родственниковумершего, районные отделы ЗАГС, в свою очередь, передавали медицинскоесвидетельство о смерти областным отделам статистики, где специалисты,53прошедшиедолжнуюподготовку,проверялиправильностьзаполнениясвидетельства, правильность выбора первоначальной причины смерти и кодировалиее в соответствии с действующей Советской краткой номенклатурой причин смерти.Затем информация, содержащаяся в медицинском свидетельстве о смерти,табулировалась по полу, возрасту и причинам смерти и передавалась в Москву, вЦентральное статистическое управление.Сама цепочка передачи информации от врача, устанавливающего причинусмерти, до статистического управления не изменилась после введения МКБ-10.Однако теперь процедура кодирования происходит не в конце описанного вышецикла, а в самом его начале.
В задачи медицинских учреждений сегодня входит каквыдача медицинского свидетельства о смерти, так и кодирование первоначальнойпричины смерти в соответствии с правилами МКБ-10. Работники региональныхстатистических управлений ответственны лишь за проверку правильности выборапервоначальной причины смерти из всей последовательности причин, отраженной всвидетельстве о смерти, а также за проверку соответствия буквенно-цифрового кодаи словесного описания диагноза. Стоит отметить, что проверяя правильностьзаполнения причин смерти, работники статистической службы существенноограничены в своих решениях той информацией, которую медицинский работниксчел нужным отразить в медицинском свидетельстве о смерти.
Однако и до 1999года, когда статистики были ответственны за выбор первоначальной причинысмерти и ее кодирование, они точно так же в своих решениях могли основыватьсялишь на тех записях, которые сделал врач. В случае же, если диагноз был поставленневерно или какое-либо состояние, важное для выбора первоначальной причинысмерти, не было отражено в свидетельстве о смерти, – то такие ошибки, вероятно,также не могли быть выявлены и исправлены статистиками.Нужно особенно подчеркнуть, что при переходе от советской номенклатуры кМКБ-10 список кодов, которым должен оперировать специалист, кодирующий54причину смерти, увеличился многократно. Если до 1999 года работникистатистических офисов, ответственные за кодирование причин смерти, оперировалилишь 175 рубриками Советской номенклатуры причин смерти, то сегоднямедицинские работники должны выбрать нужный код из более чем 10 тысяч кодов,содержащихся в МКБ-10.Таким образом, можно говорить о том, что система сбора данных о причинахсмерти в России сильно децентрализована.
В этих условиях унифицированныйподход к выбору первоначальной причины смерти и ее кодированию, являетсянеобходимым условием обеспечения качества статистических данных по причинамсмерти.Несмотря на то, что Росстат собирает данные о причинах смерти всоответствии с полными (4-значными) буквенно-цифровыми кодами МКБ-10, вдальнейшем эти данные табулируются в соответствии с рубриками Российскойкраткой номенклатуры причин смерти. На сегодняшний день Российская краткаяноменклатура содержит 306 рубрик, которые представляют собой агрегированныегруппы кодов МКБ-10.2.2.2.
Выявление возможных несопоставимостей в данных по причинам смерти междурегионамиПомимо рубрикатора болезней и причин смерти, МКБ содержит детальныеинструкции по регистрации и кодированию данных, в частности и инструкции повыбору первоначальной причины смерти.
Тем не менее, даже самые детальные иполные инструкции не могут описать логику выбора последовательности причинсмерти для каждого конкретного случая. Поэтому в реальности при определениипоследовательности причин, приведших к смерти, и выборе первоначальной55причины смерти, в частности, часто остается некоторое пространство длясубъективности.Известно, что даже при использовании одной и той же версии МКБ, в разныхстранах складываются разные школы кодирования причин смерти [Percy and Muir,1989; Jougla et al., 2001; Lozano et al., 2001; Ylijoki-Sørensen et al., 2001; Lu et al.,2005; Lu et al., 2007; Murray et al., 2008; Goldberger et al., 2015]. Что касаетсяроссийской (а до этого советской) школы кодирования причин смерти, то многиеисследователи отмечают, что она отличается гипердиагностикой сердечнососудистых заболеваний за счет недоучета некоторых других причин [Сабгайда идр., 2015, Бойцов и Самородская, 2015].
Некоторые заболевания (например, диабет,болезнь Альцгеймера, сенильная деменция) долгое время практически некодировались в качестве первоначальной причины смерти в России в отличие отмногих других развитых стран, где распространена практика указывать эти причинысмерти как первоначальные. В России же вместо таких причин врачи обычноиспользуютболеепривычныедиагнозыизкласса«Болезнисистемыкровообращения».Однакопомимовозможнойгипердиагностикисердечно-сосудистыхзаболеваний для России одновременно актуальна и проблема их вероятногонедоучета [Вишневский и др., 2016]. Довольно большая доля смертей в Россиикодируется в XVIII классе МКБ «Симптомы, признаки и отклонения от нормы,выявленныеприклиническихилабораторныхисследованиях,неклассифицированные в других рубриках (R00-R99)».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
