Диссертация (1136936), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Но все же хотелось быпопытаться проанализировать смертность от насильственных и ненасильственныхвнешних причин смерти на уровне регионов по крайней мере оценочно. Хотянадежность этих оценок, очевидно, будет не очень велика, учитывая тот факт, что«повреждения с неопределенными намерениями» занимают в России 22% в классе«Внешние причины смерти».Нерешенной проблемой для дальнейшего анализа остаются группы причинсмерти,для которых коэффициентмежрегиональной вариацииоднозначноуказывает на различия в практиках кодирования, но при этом эти группы причинсмерти невозможно объединить с другими классами причин.
К этим причинамотносятся, прежде всего, эндокринные заболевания, психические и поведенческиерасстройства, болезни нервной системы. В 2013-2015 гг. разброс в доле причинсмерти их этих трех классов в общей структуре смертности составил от 1,9% вНовосибирской области до 12,4% в республике Марий Эл и Ивановской области.Можно ожидать, что те случаи смерти, которые в Марий Эл, Ивановской области, атакже ряде других регионов кодируют как эндокринные и нейропсихиатрическиезаболевания, в других регионах попадают в другие классы причин смерти.Например, сахарный диабет чаще всего ошибочно кодируют в классах «Болезнисистемыкровообращения»,«Болезнимочеполовойсистемы»,«Симптомы,признаки…» [Сабгайда и др., 2013].Различные региональные подходы к выбору определенных причин смерти вкачестве первоначальных, безусловно, влияют и на статистику смертности нанациональном уровне. По сути, российские показатели смертности, рассчитанныедлятакихгрупппричинсмертикакэндокринные,неврологические,психиатрические заболевания, не несут практически никакой информации о67реальной распространенности этих причин смерти в населении.
Эти причины былиисключены из дальнейшего анализа.В итоге был сформирован новый список причин смерти, содержащий 23группы причин смерти (Таблица 3), для которых будет проводиться последующийанализ.Таблица 3. Список из 23 причин смерти, сформированный для анализаКОД МКБ10Доля в общейструктуресмертности вРоссии в 20132015 гг.Коэф.вариации3й Макс /3й МинТуберкулезA15-A19,B900.90%56%7.0ВИЧB20-B240.80%101%30.3ЗН верхнего дыхательнопищеварительного трактаC00-C15,C321.1%20%2C161.7%13%1,7ЗН кишечникаC17-C212.1%18%1,9ЗН прочих органов пищеваренияC22-C261.6%22%ЗН трахеи, бронхов, легкихC33-C342.8%13%2.21,5C501.3%20%2,4ЗН женских половых органовC51-C581.2%15%1,7ЗН мужских половых органовC60-C630.6%16%1,8ЗН мочевых органовC64-C680.8%15%1,8Злокачественные новообразованиялимфоидной, кроветворной иродственных им тканейC81-C960.8%0,8%1,6Причины смертиЗН желудкаЗН груди2.0%21%2,0Болезни сердцаЦереброваскулярные болезниБолезни органов дыханияC23-C26,C30-C31,C35-C49,C69-C80,C97, D00D48I20-I51I60-I69J00-J9930.9%14.9%4.1%20%23%32%Болезни печениK70-K762.9%27%2,32,33,02,4Прочие болезни органовпищеваренияБолезни мочеполовой системыK00-K69,K80-K93N00-N992.5%21%2,30.8%33%2,4Прочие новообразования68Состояния, возникающие вперинатальном периоде иврожденные аномалииТранспортные происшествияПрочие несчастные случаиУбийства, самоубийства,Повреждения с неопределенныминамерениямиP00-P99,Q00-Q99V00-V89W00-W99,X00-X59,Y35-Y89X60-X99,Y00-Y341.0%32%2,71.7%22%2,54.4%35%4,54.9%31%4,7Как видно из Таблицы 3, укрупнение причин смерти и исключение некоторыхпричин позволило существенно снизить вариацию в уровнях смертности ототдельных причин смерти на уровне регионов.
Однако исключение некоторыхпричин смерти из анализа привело к тому, что новый список причин смертипокрывает лишь 85,2% от общей смертности в России. Но если исключить возрастастарше 80 лет, где очень большая доля смертей кодируется как «Старость» - даннаяпричина смерти отсутствует в Таблице 2 - то соответствующая доля вырастет до90,0%.Несмотря на то, что региональная вариация в уровнях смертности от ВИЧ и оттуберкулеза крайне высока, эти причины были оставлены для дальнейшего анализа.Как было отмечено выше, специфика распространения инфекционных заболеванийвполне допускает предположение о высокой неравномерности пораженностинаселения даже внутри одной страны.2.2.3. Качество и межрегиональная сопоставимость данных о причинах смерти в возрастахпосле 80 лет.Наибольшие искажения в статистике смертности по причинам смерти можноожидать в возрастах после 80 лет.
Именно в этих возрастах доля класса «Симптомы,признаки…» в общей структуре смертности достигает максимальных значений. Еслив возрастах до 80 лет всего 3% смертей в России было в 2013-2015гг. закодировано в69данном классе, то в возрастном интервале 80-84 года на данный класс приходилосьуже 14% всех смертей. В возрастном интервале «85 лет и старше» практическикаждая четвертая смерть (23,3%) относится к классу «Симптомы, признаки…».Подавляющая часть смертей в классе (91,1% в возрастном интервале 80-84 года и97,5% в возрастном интервале «85 лет и старше») приходится на рубрику R54«Старость».До 1989 года включительно смерти пожилых людей очень редко кодироваликак «вызванные старостью».
За весь период 1965-1989 гг. в России в рубрике«Старость» было закодировано в 3,8 раза меньше смертей, чем за один лишь 2015год. Рост доли смертей, кодируемых как «Старость», начался после опубликования в1989 году приказа Министерства здравоохранения СССР. Согласно данному приказуслучаи смерти в возрасте 80 лет и старше предписывалось кодировать как вызванныестаростью за исключением случаев насильственной смерти, а также тех случаев,когда прижизненные медицинские записи или отчет о патологоанатомическомвскрытии позволяли установить точную причину смерти [Милле и др., 1996]. Послеопубликования данного приказа доля смертей, кодируемых как «вызванныестаростью» начинает стремительно расти. Если в 1989г. в России лишь 0,7% смертейпожилых людей в возрасте 80 лет и старше было закодировано в рубрике«Старость», то в 1990 г.
эта доля составила 4,3%, а уже к 1996 году каждая восьмаясмерть после 80 лет стала попадать в данную рубрику.Увеличение доли смертей, кодируемых как старость, после 1989 года не стоитоднозначно восприниматькак признакухудшения статистических данных.Первоначальная причина смерти не всегда может быть однозначно определена,особенно в преклонном возрасте, когда высока вероятность наличия множественныхзаболеваний. Увеличение доли смертей, кодируемых в классе «Симптомы,признаки…», после 1990 даже трактуется как признак улучшения качествастатистических данных о смертности, так как до этого данная доля была в России70несопоставимо низка в сравнении с европейскими странами [Meslé, 2002]. Проблемупредставляет не столько кодирование смертей пожилых людей в рубрике «Старость»само по себе, сколько крайне высокая степень разброса региональных показателей,что говорит об отличающихся на региональном уровне подходах к выбору причины«Старость» в качестве первоначальной.Несмотря на то, что приказ Министерства здравоохранения распространялсяна территорию всего СССР, введение его в действие очень по-разному отразилось настатистике причин смерти на региональном уровне.
Так, в первый год введенияприказа (1990 г.) в 17 регионах – в том числе в городах федерального значенияМоскве и Санкт-Петербурге – ни одной смерти в данной рубрике закодировано небыло. Еще в 15 регионах доля таких смертей осталась незначительной и непревысила 1%. В других же регионах данный показатель вырос гораздозначительнее, а максимальное значение наблюдалось в республике Калмыкия, где в1990 году 77,5% всех смертей в возрасте 80 лет закодировали в рубрике «Старость».В дальнейшем региональные подходы к кодированию смертей пожилых людей каквызванных старостью без уточнения медицинской причины смерти существенноварьировали. В ряде регионов данная рубрика начала активно использоваться длякодирования первоначальной причины смерти в старших возрастах с 1999 года –после введения в действие МКБ-10. Например, в республике Марий Эл в 1998 годуни для одного случая смерти «Старость» не была указана в качестве первоначальнойпричины, а в 1999 году было выдано уже 1018 таких свидетельств о смерти.
В рядедругих регионов переход на МКБ-10, напротив, привел к тому, что рубрику«Старость» стали использовать гораздо реже. В отдельных регионах изменениепрактики кодирования смертей как вызванных старостью происходило в моментывремени, не связанные ни с приказом Министерства здравоохранения СССР в 1989году, ни с переходом России на МКБ-10 в 1999 году.71В настоящее время крайне высокая дифференциация российских регионов впрактиках кодирования сохраняется.
В 2014-2015 годах в России 18,6% смертейпожилых людей старше 80 лет были отнесены к рубрике «Старость». При этом в 8регионах эта доля составила менее 1%, тогда как в Ростовской области «Старость»была выбрана в качестве первоначальной причины смерти в 55,0% случаев, вреспублике Башкортостан и Смоленской области – в 57,5% случаев смерти после 80лет. Коэффициент вариации для данного показателя (таблица 3) говорит о крайнейнеоднородности заданной совокупности.Столь разные подходы к кодированию смертей в рубрике «Старость»,отражаются и на региональных показателях смертности от других групп причинсмерти. Ранее в работах, посвященных анализу смертности по причинам смерти вРоссии, была показана обратная взаимосвязь числа смертей, кодируемых какстарость, и числа смертей, кодируемых как болезни системы кровообращения.Данный вывод был основан на анализе динамики смертности от «Старости» иболезней системы кровообращения в России в целом [Милле и др., 1996; Shkolnikovet al., 1996].
Но сравнение структуры смертности по причинам смерти в возрастахпосле 80 лет на уровне регионов показывает, что сегодня в тех регионах, гдебольшая доля смертей кодируется как «Старость», пониженный уровень смертностинаблюдается не только от сердечно-сосудистых заболеваний, но и от ряда других. Наоснове данных для 83 регионов России были рассчитаны коэффициенты корреляциимежду долей смертей, закодированных, как вызванные «старостью», и другимигруппами причин смерти в возрасте 80 лет и старше (Таблица 4). Коэффициенткорреляции с болезнями системы кровообращения составил -0,85, что подтверждаетналичие сильной обратной связи между смертностью от старости и смертностью отболезней системы кровообращения.
Тем не менее, статистически значимая обратнаякорреляция (р<0,01) была найдена также для таких классов причин смерти, как«Новообразования», «Болезни органов пищеварения», «Внешние причины смерти».72Таким образом, в регионах, где «Старость» кодируется избыточно часто,смертность от многих других групп причин смерти с большой вероятностьюявляется заниженной по сравнению с теми регионами, где медицинские работникиредко выбирают «Старость» в качестве первоначальной причины смерти.Таблица 4. Корреляция доли смертей, закодированных как «вызванные старостью», в структуресмертности лиц старше 80 лет с другими группами причин смерти (n=83), 2013-2015Инфекционные и паразитарные болезниНовообразованияБолезни системы кровообращенияБолезни эндокринной системыПсихоневрологические заболеванияБолезни органов дыханияБолезни органов пищеваренияБолезни мочевыделительной системыВнешние причины смертиВсе прочие причины смерти-0,20-0,66*-0,85*-0,180,02-0,25-0,45*-0,28-0,35*0,02* р<0,01Несопоставимость подходов к кодированию смертей как вызванных старостью(как во времени, так и по территориям) не позволяет проводить анализ смертностипо причинам в возрастах старше 80 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
