Диссертация (1099056), страница 17

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 17)

ности распространения эпилептической активности на формирование ней- ропсихологического синдрома при височной эпилепсии было показано в других работах [184]. Однако это парадоксально только на первый взгляд. В нашем исследовании мы не учитывали индекс эпилептической актив- ности⁵, анализировалось только распространение интериктальной актив- ности в записи ЭЭГ. В последних исследованиях было показано, что ин- териктальная активности влияет на фоновые (темповые) характеристики деятельности, однако преимущественное влияние на развитие психиче- ских функций у детей оказывает именно индекс эпилептической активно- сти [185–187].

Таким образом, были статистически подтверждены результаты мета- синдромного анализа, показано, что по мере нарастания количества при- ступов ведущее место в структуре нейропсихологических нарушений на- чинает занимать синдром нарушения программирования, регуляции и кон- троля деятельности и серийной организации деятельности. Кроме частоты приступов, на степень нарушений произвольной регуляции деятельности также влияет локализация, гистология эпилептогенного поражения и ак- туальный возраст ребенка на момент обследования [188].

При анализе результатов детей и подростков с резистентной височ- ной симптоматической эпилепсией было показано, что нейропсихологиче- ские нарушения определяются тесным сочетанием патологического влия- ния очага эпилептической активности (латеральные и медиальные височ- ные структуры) и патологического состояния мозговых структур на отда- лении (в первую очередь, префронтальных отделов), за счет чего “очаго- вый” компонент перестает быть ведущим в нарушениях познавательных функций [189]. Штрафные баллы в нейропсихологических пробах, отра- жающие работу II функционального блока мозга коррелируют с баллами в пробах, отражающих работу III и I функционального блока мозга, что также подтверждает метасиндромным анализом и качественным анализом ошибок в гностической сфере у детей из данной группы.

_{Показано, что на степень выраженности нарушений произвольной ре-}

⁵ Индекс эпилептической активности - процент, который занимают эпилептические разряды во всей за- писи ЭЭГ.

гуляции деятельности при резистентной височной эпилепсии влияет дли- тельность заболевания и актуальный возраст ребенка на момент обследо- вания, а на степень выраженности нарушений переработки слуховой и ки- нестетической информации влияет гистология и латерализация эпилепто- генного поражения.

2.3 Обсуждение результатов

Нарушения психических функций при эпилепсии характеризуются сложностью и неоднородностью, поскольку включают симптомы, связан- ные с первичным дефектом, вторичные симптомы нарушения ВПФ, указы- вающие на дисфункциональную работу зон мозга, связанных с поврежден- ной в функциональных системах, и третичные следствия, проявляющиеся в симптомах компенсаторных изменений. Этот факт определяет необходи- мость использования метасиндромного анализа, который позволяет выде- лять закономерные устойчивые сочетания нейропсихологических синдро- мов, выявлять количественный и качественный состав нарушений ВПФ, выстраивать синдромы по степени выраженности в иерархию и проводить на этой основе сравнительный анализ нарушений высших психических функций у детей с заболеваниями различной этиологии. Учитывая гете- рохронность и неравномерность развития ВПФ в детском возрасте, мета- синдромный анализ позволяет выделять сочетания сформированных, еще только формирующихся и нарушенных в результате болезни звеньев пси- хических функций.

Метасиндромы, как закономерные сочетания синдромов, возникаю- щих при резистентной симптоматической эпилепсии, позволяют выявить закономерность формирования зоны функционального дефицита, включа- ющей мозговые структуры, поврежденные или нарушенные в силу локаль- ного органического поражения (эпилептогенного поражения), и мозговые зоны, нарушенные в силу тормозящего влияния эпилептического очага на другие зоны мозга через систем мозговых связей (патологический круг).

Поскольку эпилепсия является системным неврологическим заболева- нием, при котором образуется патологический круг, в который вовлекают-

ся как поврежденные, так и анатомически интактные мозговые структуры, метасиндромный анализ является адекватной методологией для отраже- ния интегративной работы всего мозга [35].

В ряде работ метасиндромный анализ показал себя адекватным для ре- шения таких задач. Были описаны нейропсихологические метасиндромы, формирующиеся при эпилепсии, и установлена их специфичность в зави- симости от долевой локализации и возраста дебюта заболевания [112, 143]. В этих работах было описано два типа нейропсихологических метасиндро- мов, формирующихся в зависимости от начала заболевания. При раннем начале заболевания (до 3 лет) формируется неспецифический метасин- дром, в структуре которого невозможно выделить ведущий, один наибо- лее выраженный, нейропсихологический синдром, все синдромы проявля- ются с одинаковой степенью выраженности. При позднем начале заболе- вания формируется специфический нейропсихологический метасиндром, в котором на первый план выходит “очаговый” синдром, а затем по степе- ни выраженности следуют синдромы, связанные с близлежащими к очагу мозговыми зонами.

В нашем исследовании представления о специфичности и неспецифич- ности нейропсихологических метасиндромов являются также применимы- ми и используются для описания нейропсихологических метасиндромов для выделения особенностей нарушений психических функций при рези- стентных формах симптоматической фокальной эпилепсии.

2.3.1 Нейропсихологические синдромы, формирующиеся у детей и подростков с резистентной фокальной симптоматической

эпилепсией

С целью описания особенностей формирования нейропсихологических нарушений у детей с резистентными формами фокальной симптоматиче- ской эпилепсии было проведено сравнение структуры нейропсихологиче- ских метасиндромов и их полифакторной структуры у детей и подростков с неэпилептогенной и эпилептогенной органической патологией.

Нарушения высших психических функций у детей из всех исследуе-

мых групп характеризовались сочетанием нейропсихологической симпто- матики со стороны трех функциональных блоков мозга и имели полифак- торный состав нейропсихологических метасиндромов.

Это наглядно проявилось в группе детей с неэпилептогенным пораже- нием задних отделов головного мозга, при которых отмечалось сочетание симптоматики со стороны II (“очаговой” симптоматики) и III (“внеоча- говой” симптоматики) функционального блока мозга. Однако на первый план по степени выраженности у детей с неэпилептогенной органической патологией задних отделов головного мозга выходит именно “очаговая” симптоматика.

С точки зрения метасиндромного анализа, у детей с патологией зад- них отделов коры головного мозга формируется сочетание (с учетом сте- пени выраженности выявляемой симптоматики): 1. синдромов наруше- ния модально-специфических, пространственных и квазипространствен- ных синтезов информации (модально-специфические, пространственный и квазипространственный факторы; II функциональный блок мозга); 2. синдромов нарушения программирования, контроля, регуляции и серий- ной организации (фактор произвольной регуляции деятельности, кинети- ческий фактор; III функциональный блок мозга); 3. синдрома нарушения процессов общей активации (фактор активации-инактивации; I функцио- нальный блок мозга).

Слабость III функционального блока мозга в данной группе детей мо- жет быть объяснена гетерохронией физиологического развития мозговых структур и их взаимосвязей и возрастной спецификой развития высших психических функций. Известно, что лобные доли и транскаллозальные связи, играющие важную роль в формировании межфронтальных взаи- мосвязей, морфологически созревают наиболее поздно, и функции про- извольной регуляции деятельности являются одними из наиболее поздно формирующимися в онтогенезе и наиболее уязвимыми к различного рода вредностям [85, 176, 190, 191].

В группе детей с неэпилептогенным поражением передних отделов головного мозга на первый план также выходит “очаговая” симптомати- ка, связанная с дефицитом III функционального блока мозга. С учетом

степени выраженности выявляемой симптоматики можно выделить сле- дующую структуру нейропсихологического метасиндрома: 1. синдромы нарушений серийной организации деятельности и программирования, ре- гуляции и контроля деятельности (фактор произвольной регуляции дея- тельности, кинетический фактор; III функциональный блок мозга); 2. син- дромов нарушения модально-специфических, пространственных и квази- пространственных синтезов информации (модально-специфические, про- странственный и квазипространственный факторы; II функциональный блок мозга); 3. синдромы нарушений процессов общей активации (фактор активации-инактивации; I функциональный блок мозга).

Эти результаты являются ожидаемыми, поскольку, по данным нейро- психологических исследований детей с органическими поражениями моз- га, структура нейропсихологических нарушений к старшему возрасту (10-

16 лет) становится более специфической: в большей степени проявляются симптомы передних и задних отделов мозга, а признаки дисфункции ди- энцефальных структур становятся менее выраженными [146], что позволя- ет интерпретировать нейропсихологические метасиндромы с точки зрения их очаговости.

Таким образом, при органической неэпилептогенной патологии (при поражении передних и задних отделов головного мозга) на первый план выходит “очаговая” нейропсихологическая симптоматика, что подтвер- ждается другими нейропсихологическими исследованиями детей с орга- нической патологией [34, 146]. Внеочаговая симптоматика, ассоциирован- ная с близлежащими отделами мозга, носит менее выраженный характер и может быть связана как с незавершенным к старшему школьному возрас- ту онтогенезом высших психических функций (в первую очередь – про- извольной регуляции деятельности), так, дополнительно, и системным (но менее выраженным) характером изменений в работе мозга. Нейропсихоло- гические метасиндромы в данных группах можно назвать специфически- ми, поскольку в их структуре на первый план по степени выраженности выходят синдромы, связанные с очагом поражения мозговых структур.

Нейропсихологический анализ группы детей, болеющих фокальной симптоматической эпилепсией с различной успешностью подавления при-

ступной активности, показал, что дети с нормализацией активности на ЭЭГ и дети с сохраняющейся эпилептической активности (без клиниче- ских событий) демонстрируют различия в структуре нейропсихологиче- ских нарушений. При исчезновении патологических эпилептиформных знаков на ЭЭГ в нейропсихологическом метасиндроме на первый план начинает выходить синдром нарушения модально-специфических, про- странственных и квазипространственных синтезов информации, и в мень- шей степени выражен синдром нарушения произвольной регуляции и се- рийной организации деятельности. При сохранении эпилептиформной ак- тивности на ЭЭГ (при отсутствии клинических событий), напротив, от- мечаются нарастание степени выраженности синдрома нарушения произ- вольной регуляции и серийной организации деятельности и меньшая выра- женность нарушения модально-специфических, пространственных и ква- зипространственных синтезов информации.

В этом смысле эта группа пациентов с фокальной симптоматической эпилепсией является переходной от “очаговой” группы детей, у которой формируется специфический нейропсихологический синдром, к группе детей с устойчивой фокальной, резистентной к антиэпилептическим ле- карствам, эпилептической активностью, которая характеризуется неспе- цифическим нейропсихологическим метасиндромом (нарастанием степе- ни выраженности синдромов недостаточности произвольной регуляции деятельности и уменьшением выраженности нейропсихологических син- дромов очага).

У детей с резистентным течением симптоматической фокальной эпилепсии отмечаются наиболее неспецифические нейропсихологические метасиндромы. И при височной, и при лобной форме на первый план по степени выраженности выходят синдромы, связанные с недостаточностью произвольной регуляции деятельности и серийной организации деятель- ности.

При резистентной височной эпилепсии формируется следующее со- четание нейропсихологических синдромов (с учетом степени выражен- ности выявляемой симптоматики): 1. синдромы нарушения программи- рования, контроля, регуляции и серийной организации; синдром на-

рушения зрительно-пространственных функций (фактор произвольной регуляции деятельности, кинетический фактор, пространственный фак- тор; II и III функциональный блок мозга); 2. синдромы нарушения модально-специфических и квазипространственных синтезов информа- ции (модально-специфические и квазипространственный факторы; II функциональный блок мозга); 3. синдром нарушения процессов общей ак- тивации ( фактор активации-инактивации; I функциональный блок мозга).

Таким образом, при нейропсихологическом анализе выполнения ней- ропсихологических проб группой пациентов с резистентной симптомати- ческой височной эпилепсией на первый план выходит «внеочаговая» ней- ропсихологическая симптоматика, связанная со слабостью III функцио- нального блока мозга, что подтверждает предположение о неспецифич- ности и однородности симптоматики нарушений ВПФ по степени выра- женности относительно очага патологической активности у пациентов с устойчивой патологической эпилептической активностью на ЭЭГ.

У детей с резистентной лобной формой симптоматической эпилепсии с точки зрения метасиндромного анализа выстраивается сочетание следу- ющих нейропсихологических синдромов (с учетом степени выраженности выявляемой симптоматики): 1. синдром нарушения программирования, контроля, регуляции и серийной организации деятельности (фактор произ- вольной регуляции деятельности, кинетический фактор; III функциональ- ный блок мозга); 2. синдром нарушения процессов общей активации (фак- тор активации-инактивации; I функциональный блок мозга); синдром син- дромов нарушения модально-специфических, пространственных и квази- пространственных синтезов информации (модально-специфические, про- странственный и квазипространственный факторы; II функциональный блок мозга).

Таким образом, нейропсихологический анализ нарушений психиче- ских функций при резистентной лобной эпилепсии показывает сочетание очаговых симптомов и симптомов, связанных с патологическим влиянием устойчивой патологической активности, за счет чего симптомы со стороны лобных долей аггравируются, нарастает тяжесть расстройств, что свиде- тельствует об большей дезинтеграции психических процессов при включе-

Характеристики

Список файлов диссертации