Диссертация (1099056), страница 10
Текст из файла (страница 10)
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
Рис. 2.5: Выполнение нейропсихологических проб детьми с урежением приступов на фоне приема антиэпилептической терапии.
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
Рис. 2.6: Нейродинамические характеристики деятельности детей и под- ростков с урежением приступов на фоне приема антиэпилептической те- рапии.
Таким образом, выстраивается следующая иерархия нейропсихоло- гических синдромов (по степени выраженности симптоматики): 1. син- дромы нарушений программирования, регуляции и контроля деятельно- сти, серийной организации деятельности (фактор произвольной регуля- ции деятельности, кинетический фактор; III функциональный блок моз- га); синдром нарушения зрительно-пространственных функций (простран- ственный фактор; II функциональный блок мозга); 2. синдромы наруше- ния модально-специфических и квазипространственных синтезов инфор- мации (модально-специфические и квазипространственный факторы; II функциональный блок мозга); синдром нарушения процессов общей ак- тивации (фактор активации-инактивации; I функциональный блок мозга).
В целом по группе можно отметить, что дети, хорошо отвечающие на антиэпилепическую терапию, и дети с неэпилептогенным поражени- ем задних отделов головного мозга демонстрируют схожее выполнение нейропсихологических проб. Статистических различий (на уровне p<0.10) между штрафными баллами в этих двух группах не обнаруживается. Од- нако можно заметить, что в группе детей, болеющих симптоматической фокальной эпилепсией, выявляются менее выраженные трудности пере- работки информации (в первую очередь, кинестетической и слухоречевой) на фоне слабости произвольной регуляциии деятельности и серийной ор- ганизации деятельности по сравнению с группой детей с неэпилептоген- ным поражением задних отделов коры больших полушарий (U-критерий Манна-Уитни, p=0.15).
В этом смысле нейропсихологический метасиндром у детей с симпто- матической фокальной эпилепсией является более сглаженным по сте- пени выраженности очаговой и внеочаговой симптоматики по сравне- нию с метасиндромом при очаговых поражениях головного мозга, не вы- зывающих симптоматическую эпилепсию. Сочетание нейропсихологиче- ских симптомов слабости второго (переработка информации различной модальности) и третьего (произвольная регуляция и серийная организа- ция деятельности) функционального блока мозга было также показано в других нейропсихологических исследованиях симптоматической эпилеп- сии [30, 70, 143].
Это позволяет нам ожидать, что в группе с частыми резистентными приступами будет наблюдаться та же тенденция к однородности по степе- ни выраженности нейропсихологической симптоматики: на первый план будут выступать синдромы, связанные с нарушением системной работы мозга (вторичные, «внеочаговые») и в меньшей степени будут проявляться синдромы, связанные с собственно локализацией эпилептогенного очага.
Необходимо отметить неоднородность группы с хорошим ответом на терапию: дети различаются по длительности ремиссии (от полутора лет до нескольких месяцев), частоте приступов (от отсутствия приступов до одного в 2-3 месяца и срыва ремиссии за последние 3 месяца из-за смены препарата), различны также результаты ЭЭГ-исследований детей (от воз- растной нормы до остающейся региональной эпилептиформной активно- сти без клинических событий). Это затрудняет однозначную интерпрета- цию нейропсихологического метасиндрома при эпилепсии с нерезистент- ным течением.
В связи с этим дети были разделены на подгруппы: в первую подгруппу вошли дети с нормализовавшейся активностью на ЭЭГ (n=6), во вторую — те, у кого сохраняется эпилептиформная активность на ЭЭГ (n=11). У од- ного ребенка результаты ЭЭГ не были представлены в истории болезни. У всех детей с нормализацией активности на ЭЭГ частота приступов состав- ляла один раз в шесть месяцев и реже, в эту группу попали дети с неуста- новленным на МРТ поражением мозга (предположительно симптоматиче- ская форма). У пациентов из второй подгруппы приступы случались чаще одного раза в 6 месяцев, некоторые недостаточно длительно принимали антиэпилептический препарат, чтобы констатировать у них установление ремиссии, согласно критериям ILAE.
На рисунках 2.7 и 2.8 представлены в сравнении результаты выполне- ния нейропсихологических проб детьми из описанных подгрупп.
У детей без патологической активности на видео-ЭЭГ-мониторинге по сравнению с группой детей с сохраняющей эпилептической активно- стью можно говорить (на уровне тенденции из-за малого объема выборки) о более выраженной слабости II функционального блока мозга: у детей из этой подгруппы в большей степени проявляются трудности фонемати-
2.5
2.0
Без эпиактивности Сохранение эпиактивности
1.5
1.0
0.5
0.0
Рис. 2.7: Выполнение нейропсихологических проб детьми с положитель- ным ответом на антиэпилептическую терапию (в зависимости от нормали- зации биоэлектрической активности по данным видео-ЭЭГ-мониторинга).
2.5
Без эпиактивности Сохранение эпиактивности
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
Рис. 2.8: Нейродинамические характеристики деятельности детей и под- ростков с положительным ответом на антиэпилептическую терапию (в зависимости от нормализации биоэлектрической активности по данным видео-ЭЭГ-мониторинга).
ческого анализа и синтеза, номинативные трудности, ошибки при пони- мании предложных конструкций и в счетных операциях, координатные ошибки при перешифровке. Также отмечаются чуть более выраженные трудности серийной организации деятельности — лишние удары в асим- метричном двуручном постукивании и трудности переключения в графо- моторной пробе. Иными словами, дети с нормализацией ритмики мозга на фоне приема антиэпилептических препаратов, демонстрируют близкую структуру нейропсихологического метасиндрома к структуре метасиндро- ма у детей с неэпилептогенным органическим поражением — на первый план выходит синдром нарушения модально-специфических, простран- ственных и квазипространственных синтезов информации, в меньшей сте- пени выражен синдром нарушения произвольной регуляции деятельности и синдром нарушения процессов активации.
Д ети с сохраняющейся эпилептиформной активностью на ЭЭГ отли- чаются более высокими штрафными баллами в пробах на динамический праксис, реципрокную координацию, мышление (выделение морали в рас- сказе). У них более выражены трудности переработки кинестетической информации, отмечаются более грубые ошибки при передаче проекцион- ных пространственных характеристик в рисунке. Дети с сохраняющейся эпилептиформной активностью на ЭЭГ также отличаются более медлен- ным темпом работы и утомляемостью. Таким образом, для группы детей по сравнению с детьми с нормализацией ритмики мозга на фоне приема АЭП на первый план начинает выступать синдром нарушения произволь- ной регуляции деятельности.
Как было показано в более ранних исследованиях, дети и подростки, страдающие симптоматической фокальной эпилепсией с положительной динамикой на фоне антиэпилептической терапии, демонстрируют нейро- психологические нарушения, связанные с работой нескольких нейропси- хологических факторов и трех функциональных блоков мозга. При этом в зависимости от успешности подавления патологической эпилептиформ- ной активности (по данным видео-ЭЭГ-мониторинга) формируется раз- личная структура нарушений ВПФ по их степени выраженности. При ис- чезновении патологических эпилептиформных знаков на ЭЭГ в нейропси-
хологическом метасиндроме на первый план выходит синдром наруше- ния модально-специфических, пространственных и квазипространствен- ных синтезов информации (модально-специфические, пространственный и квазипространственный факторы; II функциональный блок мозга), и в меньшей степени выражен синдром нарушения произвольной регуляции и серийной организации деятельности (фактор произвольной регуляции де- ятельности, кинетический фактор; III функциональный блок мозга). При сохранении эпилептиформной активности на ЭЭГ (при отсутствии кли- нических событий) отмечается нарастание степени выраженности синдро- мов недостаточночности III функционального блока мозга (фактор произ- вольной регуляции деятельности, кинетический фактоp) и меньшая выра- женность синдромов нарушений структур II функционального блока мозга (модально-специфические, пространственный и квазипространственный факторы). Отсюда можно предположить, что при рефрактерных формах симптоматической фокальной эпилепсии, при которой имеет место устой- чивая плохо контролируемая эпилептиформная активность на ЭЭГ и со- храняется высокая частота приступов, нейропсихологические нарушения будут носить диффузный характер, а в нейропсихологических метасин- дромах будет наблюдаться нарастание степени выраженности вторичной, системной («внеочаговой») симптоматики.
2.2.3 Общая характеристика группы пациентов, болеющих фокальной симптоматической терапией, резистентной к
приему антиконвульсантов
Как уже отмечалось в разделе, посвященном характеристикам групп, исследовалось две группы детей с фармакорезистентной фокальной симп- томатической эпилепсией: 1) обусловленной поражением медиальных и латеральных и неокортикальных отделов височных долей, и 2) обуслов- ленной медиальным и конвекситальным поражением лобных долей. Вы- бор этих групп обусловили высокая частота данной патологии в детском возрасте, высокий процент резистентных форм, практический интерес к этим группам в связи с проведением нейрохирургического лечения и недо-
статочная освещенность в литературе вопроса о структуре нарушений пси- хических функций при данных формах заболевания [137, 138].
Вначале дадим общую характеристику группы пациентов с резистент- ной височной эпилепсией (n=40).
У них отмечаются трудности усвоения и удержания двигательной про- граммы в динамическом праксисе, сбои и трудности автоматизации в ре- ципрокной координации, трудности переключения в графической пробе и лишние удары в асимметричном двуручном постукивании. Кроме то- го, отмечаются нарушения при исследовании мыслительной сферы — де- тям трудно доступны задачи на исключение лишнего, выделение сходства, толкование пословиц, выделение морали из рассказа и понимании сюжет- ной картинки, часто им требуется активная помощь взрослого при выпол- нении задания. Все эти трудности свидетельствуют о трудностях произ- вольной регуляции деятельности и серийной организации деятельности (III функциональный блок мозга).
На втором плане отмечаются трудности передачи проекционных ха- рактеристик изображения, зеркальные и пространственные ошибки в про- бах Хэда. Также отмечаются речевые трудности — недостаточность но- минативной функции речи («амнестические» западения, функциональные определения), ошибки в понимании логико-грамматических конструкций. В меньшей степени отмечаются гностические трудности — замены оп- позиционных фонем при исследовании фонематического слуха, ошибки в восприятии простых и сложных ритмов, трудности переработки кине- стетической информации, ошибки в сенсибилизированных условиях при исследовании зрительного гнозиса. Перечисленные трудности свидетель- ствуют о слабости II функционального блока мозга.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
