Диссертация (Коморбидная патология при ожирении у детей клинико-метаболическая характеристика, оценка эффективности диетотерапии), страница 5

Впрактическом здравоохранении у значительного числа детей с ожирениемкоморбидные заболевания не диагностируются, и в отсутствие своевременнойдиагностики и коррекции сохраняются во взрослом возрасте, приводя к раннейинвалидизации и сокращению продолжительности жизни. В основе лечениякоморбидной патологии при ожирении у детей лежит снижение МТ [63].1.2.1. Неалкогольная жировая болезнь печениНАЖБП характеризуется накоплением жира в гепатоцитах при отсутствиидругих возможных причин стеатоза [185, 244] и является самым распространенным23неинфекционнымзаболеваниемпеченивмире[244].НАЖБПможетпрогрессировать от простого стеатоза печени (жирового гепатоза) до развитиянеалкогольногостеатогепатита(НАСГ),фиброзаициррозапечени.Распространенность НАЖБП среди детей и подростков увеличивается на фонероста заболеваемости ожирением в мире [313], частота ее в детской популяциисоставляет 2-8% [103, 105, 223, 235, 275, 310, 324, 339], а при наличии ИзбМТ иожирения –40-80% [103, 105, 131, 175, 190, 223, 274, 305, 311, 313, 336].Современные представления о патогенезе НАЖБП позволяют выделить дваэтапа ее развития (теория «двух ударов»).

Развитие стеатоза («первый удар»)происходит в результате последовательных процессов: ИР, стимуляция липолиза иповышение транспорта свободных жирных кислот в печень, угнетение ихокисления в митохондриях с накоплением ТГ и снижением экскреции жировгепатоцитами. Оксидативный стресс («второй удар») возникает в результатеперекисного окисления липидов, продукты которого усиливают прямыецитотоксическиеэффектыреактивногокислорода:индукциюапоптозагепатоцитов, цитотоксические иммунные реакции, секрецию цитокинов (ФНО-α,интерлейкина-6 и др.), гибель гепатоцитов, формирование фиброза. Результатомвторого удара является развитие НАСГ [185, 254, 332].В последние годы обсуждается предложение о возможности включенияНАЖБП в число критериев МС, однако к настоящему времени этот вопрос остаетсяоткрытым [141, 353].Клинические симптомы НАЖБП выражены минимально. В детском возрастеее обычно диагностируют при случайном выявлении изолированной гепатомегалииили умеренно выраженного повышения трансаминаз на фоне избыточной МТ илиожирения.

Вследствие этого детям и подросткам, страдающим ожирением,необходимо проведение скрининга для выявления НАЖБП, а также для исключенияальтернативных причин стеатоза печени, так как диагноз НАЖБП является «диагнозомисключения» [56].Пальпаторное выявление гепатомегалии, характерной для стеатоза печени,обычно является затруднительным в связи с абдоминальным ожирением. Необходимо24исследовать показатели цитолиза (АСТ, АЛТ, ГГТП), функции печени.Инструментальные методы исследования включают ультразвуковое исследованиебрюшной полости, эластографию печени, биопсию печени с последующимгистологическим исследованием.

Гистологическая картина НАСГ у детей можетнесколько отличаться от таковой у взрослых, но основными гистопатологическимипроявлениями заболевания являются макровезикулярный стеатоз, воспаление ифиброз [77, 194]. Роль визуализирующих исследований в диагностике НАЖБПограничена: с их помощью обнаруживается стеатоз печени, но нет возможностидифференцировать стеатоз и стеатогепатит; кроме того, они не дают полныхсведений о степени стеатоза, воспаления, повреждения клеток печени и фиброза[341].Несмотря на высокую распространенность НАЖБП и НАСГ в детскойпопуляции, до настоящего времени отсутствует консенсус в отношении критериевдиагностики этой патологии в детском возрасте [141, 336]. «Золотым стандартом»диагностики и определения стадии и степени НАСГ остается биопсия печени [126,328].

Однако показания к биопсии печени с целью диагностики НАЖБП у детей нестандартизированы, а ограниченные диагностические возможности амбулаторногозвена педиатрической помощи и инвазивность данного метода не позволяютсчитать его обязательным для всех детей с ожирением.Целью лечения НАЖБП является предотвращение прогрессирования болезни иформирования цирроза печени. Лечение направлено на коррекцию ожирения, ИР иокислительного стресса.

Эффективность лечения оценивается по динамике уровнясывороточных трансаминаз, уменьшению распространенности стеатоза поданным УЗИ или улучшению гистологической картины [89]. Единого стандарталечения пациентов с данной патологией к настоящему времени не существует. Удетей и взрослых изучается эффективность ряда медикаментозных препаратов, однакони один из них не обладает доказанной эффективностью [87, 258, 349]. Единственнымэффективным методом лечения НАЖБП, известным к настоящему времени, являетсяснижение МТ.

Обычная стратегия состоит в ограничении энергетической ценностирациона и увеличении аэробной физической нагрузки. В некоторых исследованиях,25посвященных лечению стеатоза печени у детей, показано, что снижение МТ на 10%приводит к нормализации уровней АЛТ и АСТ, уменьшению ультразвуковыхпризнаков жировой инфильтрации печени, уменьшает выраженность воспаления,приводит к регрессии фиброза и, в некоторых случаях, к обратному развитиюцирроза [238, 328].К другим заболеваниям ЖКТ, сопутствующим ожирению, относятся ЖКБ,частота которой у детей за последние 10 лет возросла с 0,1 до 1% [25, 56] и ГЭРБ,связь которой с ожирением у детей продолжает изучаться [15, 23, 137, 209, 212].1.2.2.

Артериальная гипертензияСчитается, что ожирение, возникшее в детском и подростковом возрасте,является метаболическим фундаментом сердечно-сосудистых заболеваний увзрослых. В детском возрасте ИзбМТ является наиболее важным фактором,ассоциированным с повышенным АД, и более чем у 50% детей определяет высокийриск возникновения АГ в будущем [340]. В подростковом возрасте ожирение такжетесно связано с повышением АД; АГ имеют около 30% подростков с ожирением[34, 85].

В когортном исследовании показано, что у детей, имевших ИзбМТ в 7-11лет, по сравнению со здоровыми детьми, через 9 лет наблюдения был значительновыше ИМТ, уровень систолического АД (САД), толщина и масса миокарда, а такжеконечный диастолический объем и сердечный выброс, в то время как фракциявыброса и фракция укорочения были ниже [210]. В 55-летнем исследованиинаблюдалось, что у взрослых людей, имевших ИзбМТ в детском и подростковомвозрасте, повышен риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности,независимо от МТ во взрослом возрасте [117].Механизмы, обусловливающие взаимосвязь между АГ и ожирением, сложныи многофакторны.

Патогенез АГ при ожирении в детском и подростковом возрастеизучен недостаточно, продолжают обнаруживаться новые генетические иэпигенетические факторы, определяющие ее течение [34, 221].26Ожирение ассоциировано с эндотелиальной дисфункцией, дислипидемией(ДЛП), нарушением толерантности к глюкозе (НТГ), микроальбуминурией,повышениемуровнямаркероввоспаления,ремоделированиемсосудов,гипертрофией миокарда левого желудочка, т.е. практически со всеми факторамириска развития сердечно-сосудистых заболеваний и поражением органов-мишенейпри АГ [34, 41]. По данным Н.В.

Болотовой и соавт. (2013), факторами рискаразвития АГ у детей являются наследственная отягощенность по АГ, SDS ИМТ>2,36, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение ХС ЛПНП икоэффициента атерогенности, снижение уровня ХС ЛПВП, гиперинсулинемия,увеличение индекса НОМА, а также гиперсимпатикотонический тип вегетативнойреактивности, патологические изменения суточного ритма систолического АД потипу«non-dipper»[14].ПриАГудетейсожирениемобнаруженыатеросклеротические изменения и ремоделирование сосудистой стенки сповышением периферического сопротивления [54].Согласнороссийскимрекомендациямпопрофилактикесердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте (2012), разработаннымКомитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов иАссоциации детских кардиологов России [3], АГ определяют как состояние, прикотором средний уровень САД и (или) ДАД, рассчитанный на основании 3отдельных измерений, составляет ≥ значения 95-го перцентиля кривойраспределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Удетей и подростков выделяют 2 степени АГ. Диагноз лабильной АГ ставят, еслиповышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическомнаблюдении), а при суточном мониторировании АД повышенные значения АДрегистрируются в течение менее чем 50% времени [2, 34].Профилактические и лечебные мероприятия у пациентов молодого возрастас АГ и ИзбМТ начинают с немедикаментозных мероприятий по изменению образажизни, включая диетотерапию [39]. При неэффективности немедикаментозноголечения в течение 6-12 мес.

(если при суточном мониторировании АДдлительность АГ в дневное или ночное время превышает 50%) начинают27медикаментозную терапию. При выявлении АГ II степени медикаментозноелечение назначают одновременно с немедикаментозной терапией [3, 246, 260].Выбор препарата и продолжительность терапии определяют индивидуально [3, 83].1.2.3. Метаболический синдромСогласносовременнымпредставлениям,МСявляетсясочетаниемабдоминального ожирения, ИР, гипергликемии, ДЛП, АГ, нарушения системыгемостаза и хронического субклинического воспаления [94]. В 2006 г.Международной Федерацией Диабета (IDF) были разработаны критериидиагностики МС у детей и подростков [369].

В соответствии с даннымикритериями, у детей в возрасте 10 лет и старше можно диагностировать МС присочетании абдоминального ожирения с двумя и более другими компонентами(таблица 1). Основным условием установления диагноза МС у детей служитабдоминальное ожирение, как независимый предвестник нечувствительности кинсулину, изменения уровня липидов и повышения АД [11, 95, 183, 353].Развитие МС на фоне ожирения у детей повышает риск СД 2 типа и сердечнососудистых заболеваний у молодых взрослых [158, 259]. У детей младше 10 летспецифических критериев для диагностики МС нет, что связано, с одной стороны,с высокой вариабельностью референсных значений клинико-биохимическихпоказателей, а с другой стороны, с относительно небольшой продолжительностьюожирения в данной возрастной группе.28Таблица 1 - Критерии метаболического синдрома у детей и подростковВозрастОТТГХС ЛПВПАДГлюкозаМС нельзя диагностировать, но необходимо проводить дальнейшие6-9 лет≥90 перцентиляисследования, если в семейном анамнезе есть МС или СД типа 2,ДЛП, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония и/илиожирение.≥90 перцентиляили критическая10-15 лет точка длявзрослых, если≥1,7 ммоль/л(≥150 мг/дл)<1,03САД ≥130 ммммоль/л (<40 рт.ст.

или ДАДмг/дл)≥85 мм рт.ст.≥5,6 ммоль/л (100 мг/дл)или ранеедиагностированныйнижеСД 2 типаИспользуются существующие критерии IDF для взрослых:Старше16 летОТ ≥ 94 см для мужчин и ≥80 см для женщин в сочетании с любыми двумя изчетырех нижеследующих факторов: ТГ≥1,7 ммоль/л; ХС ЛПВП≤1,03 ммоль длямужчин и ≤1,29 ммоль/л у женщин; глюкоза плазмы натощак ≥5,6 ммоль/л или СД 2типа; САД ≥130 мм рт.ст.