Диссертация (Коморбидная патология при ожирении у детей клинико-метаболическая характеристика, оценка эффективности диетотерапии), страница 4

общаязаболеваемость ожирением детей увеличилась на 190%, подростков – на 283%,взрослых – на 324%. Скачкообразный рост общей заболеваемости детей произошелв 2002 г., подростков – в 2002 и 2006 гг., взрослого населения – в 2006 г. [84].До 30-50% детей, страдающих ожирением, сохраняют симптомы этогозаболевания в юношеском возрасте и последующих возрастных периодах [24, 214,285, 343].

По данным Богалузского исследования, у 77% пациентов, имевшихожирение в молодом возрасте, при обследовании через 17 лет ожирениесохранялось [172]. В проспективном исследовании было показано, что у девочек синдексом массы тела (ИМТ) в дошкольном возрасте, соответствующим 91-95перцентилям, к 33 годам ожирение наблюдалось в 33% случаев, с ИМТ равным 9598 перцентилям - в 44%, а среди девочек, имевших ИМТ в детстве выше 98перцентиля, к 33 годам ожирение сохранялось у 60% [279].

Считается, чтоожирение, дебютировавшее в детском или подростковом возрасте и сохранившеесяво взрослом возрасте, чаще сопровождается возникновением коморбиднойпатологии, чем ожирение, возникшее у взрослого человека [338].Известно, что ожирение, как у взрослых, так и у детей, является факторомриска множества заболеваний и патологических состояний со стороныбольшинстваоргановисистеморганизма.Вкачествезаболеваний,ассоциированных с ожирением, рассматриваются сахарный диабет (СД) 2 типа,артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз, патология желудочно-кишечноготракта (ЖКТ) (НАЖБП, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), гастроэзофагеальная19рефлюксная болезнь (ГЭРБ)), ортопедическая патология, репродуктивныенарушения, психические расстройства.

Проблема ожирения находится на стыкеразличныхобластеймедицины–педиатрии,терапии,кардиологии,эндокринологии, гастроэнтерологии, гинекологии, андрологии, неврологии,генетики и др. [86]. Растет частота морбидного ожирения у детей; отдельныекоморбидные ожирению заболевания могут быть диагностированы уже вдошкольном младшем школьном возрасте.Кроме того, ИзбМТ и ожирение в детском возрасте связаны со значительнымухудшением качества жизни [30, 43, 45, 344], высоким риском депрессии,социальной стигматизации, буллинга со стороны сверстников [241].Значимостьожирениявсовременнойпедиатрииопределяетсяэпидемическим ростом, отсутствием эффективных методов лечения и высокойчастотой развития коморбидной патологии [114, 314].

Ожирение принято считатьодной из ключевых проблем здравоохранения XXI века [62, 52]. Несмотря нанесомненную актуальность проблемы ожирения у детей, сохраняется низкаяинформированность инастороженностьнаселенияподанномувопросу.Повышение МТ у ребенка в широких слоях населения не считается поводом длябеспокойства, поэтому основное количество больных (до 70%) попадают поднаблюдение лишь спустя 5-10 лет от начала появления избыточной жировой массы(ЖМ) [32]. При этом чаще всего поводом для обращения к врачу служит не избытокМТ как таковой, а появление у ребенка жалоб (головная боль, головокружение,жажда, боли в животе, боли в ногах, изменения кожи (стрии, акантоз), нарушенияполового развития), которые свидетельствуют о формировании коморбиднойпатологии [13].Диагностика ожирения является клинической и основана на комплексеантропометрических показателей.

В терапевтической практике для выявленияожирения используется ИМТ (индекс Кетле) - это отношение МТ (в килограммах)к квадрату роста (в метрах). Избыточная МТ у взрослых диагностируется призначениях ИМТ от 25 до 30 кг/м2, а ожирение – при ИМТ, равном 30 кг/м2 и более.ИМТ имеет высокую корреляцию с общим количеством жира в организме [58].20Диагностика ожирения в детском возрасте имеет свои особенности. Так же,как у взрослых, для оценки МТ у детей используется ИМТ, однако его необходимосопоставлять с возрастом и полом конкретного пациента. Критерии избыточнойМТ и ожирения у детей определяются по данным перцентильных таблиц илистандарных отклонений ИМТ (SDS — standard deviation score, также используетсяпонятие Z-score).

Согласно рекомендациям ВОЗ, у детей в возрасте от 5 до 19 летожирение диагностируют при значении SDS ИМТ ≥+2,0 SDS ИМТ, а ИзбМТ – от+1,0 до +2,0 SDS ИМТ, у детей в возрасте до 5 лет ожирению соответствуютпоказатели ≥ +3,0 SDS ИМТ, ИзбМТ – от +2,0 до +3,0 SDS ИМТ [91]. В России,согласно Федеральным клиническим рекомендациям, ожирение у детей любоговозраста диагностируют при SDS ИМТ ≥+2,0, ИзбМТ – при SDS ИМТ от +1,00 до+1,99 [91].На сайте ВОЗ представлены нормативные значения роста и МТ для детей ввиде таблиц и кривых, отдельно для возрастной группы от 0 до 5 лет(http://who.int/childgrowth/standards/ru/),иот5до19лет(http://who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.html).

Для оценки роста иразвития ребенка, в том числе для диагностики ИзбМТ и ожирения, можетиспользоваться программное средство ВОЗ Anthro для персональных компьютеров(http://who.int/childgrowth/software/en/,длядетей0-5лет)иAnthroPlus,(http://www.who.int/growthref/tools/en/, для детей 5-19 лет). Данные программыпозволяют рассчитывать индивидуальные показатели МТ, роста, ИМТ и оцениватьих в соответствии с действующими нормативами ВОЗ по перцентильной шкале иSDS [65].В ряде стран мира, в первую очередь, в США, используются критериидиагностики ожирения, рекомендованные Центром контроля и профилактикизаболеваний (CDC) в 2000 г. [230]. Согласно этим критериям, ИМТ в пределах 8594 перцентиля оценивается как ИзбМТ, в пределах 95 перцентиля и более – какожирение.Оценка МТ с помощью ИМТ обладает высокой надежностью и коррелируетс параметрами оценки ожирения у взрослых [79]. Однако диагностика ожирения21при повышенных значениях ИМТ может быть ошибочной у атлетическисложенных подростков, если проводится без оценки состава тела.Помимо измерения роста и МТ антропометрические измерения должнывключать определение окружности талии (ОТ).

Данный показатель коррелирует сколичеством висцеральной жировой ткани, которая секретирует значительноеколичество адипокинов – гормонов и биологически активных пептидов,принимающих непосредственное участие в патогенезе осложнений ожирения удетей и взрослых [65, 78]. Высокие значения ОТ свидетельствуют о наличииабдоминальногоожиренияислужатдополнительнымимаркерамиинсулинорезистентности (ИР) и риска сердечно-сосудистых заболеваний. У детейи подростков абдоминальное ожирение может быть диагностировано призначениях ОТ >90 перцентиля [369]. У подростков старше 16 лет применяютсякритерии, аналогичные взрослым: у девушек-подростков 16 лет и старшеабдоминальное ожирение диагностируется при ОТ >80 см, а у юношей-подростковпри ОТ >94 см.Другие антропометрические параметры, в том числе измерение окружностибедер (ОБ) с расчетом индекса ОТ/ОБ, толщины кожно-жировой складки в областитрицепса, передней брюшной стенки, подлопаточной области и т.д.

у детей сожирением используются, главным образом, для оценки нутритивного статуса вдинамике.Антропометрические показатели не всегда отражают истинное количествоЖМ в организме. Для объективной оценки нутритивного статуса необходимоисследование состава тела. Наиболее доступным и информативным методомоценки состава тела является биоимпедансный анализ, основанный на оценкебиоэлектрического сопротивления тканей организма [33, 71]. Проведениебиоимпедансного анализа позволяет измерить количество жировой и безжировой(тощей) массы тела (ТМ), общей воды организма (ОВО), массы скелетноймускулатуры (МСМ).

ТМ обозначает количество массы тела за исключением жира.Компонентами ТМ являются ОВО, мышечная масса, масса скелета и другиесоставляющие [42]. Другие методы оценки состава тела (двухэнергетическая22рентгеновскаяабсорбциометрия,компьютернаятомография,магнитно-резонансная томография) позволяют более точно оценить объем жировых депо, ноявляются менее доступными на практике в связи с высокой стоимостьюисследования и большими затратами времени на его выполнение [74].1.2.Коморбидная патология при ожирении у детейКоморбидность в настоящее время трактуется как сочетание у одногобольного двух или более хронических заболеваний, которые этиопатогенетическивзаимосвязаны между собой [35].

Коморбидная патология при ожирениизатрагивает практически все органы и системы организма человека. Многие из этихсостояний начинаются уже в детском возрасте и обусловлены ИР, которая являетсяодним из ведущих метаболических нарушений при ожирении [63, 314]. Сраспространениемформированияожирениявнеалкогольнойдетскойпопуляциижировойболезнивозрастаетпеченичастота(НАЖБП),метаболического синдрома (МС) и артериальной гипертензии (АГ), что изменяетструктуру детской заболеваемости, приближая ее к структуре заболеваемости лицстаршего возраста [166, 171, 353].Диагностика коморбидной патологии при ожирении у детей основана нарегулярном скрининге и правильном выборе методов обследования [356].