Диссертация (Коморбидная патология при ожирении у детей клинико-метаболическая характеристика, оценка эффективности диетотерапии), страница 2

Дедов, В.А. Петеркова, 2014). Однакона практике эта рекомендация не может считаться оптимальной, посколькусоблюдение строгой рестриктивной диеты сопровождается снижением мотивациии приверженности к лечению у пациентов и членов их семей. Наиболее безопасными эффективным методом в лечении ожирения считается использованиеиндивидуального рациона на основании нутритивного статуса конкретногопациента. Энергетическая ценность и количество белков, жиров, углеводов7устанавливается в зависимости от индивидуальных показателей метаболограммы(Каганов Б.С., Шарафетдинов Х.Х., 2014).Оптимизациязаболеваниямидиетотерапиипозволитповыситьожиренияудетейэффективностьслечениякоморбиднымииулучшитьклинический прогноз.Степень разработанности проблемыКоморбидная патология при ожирении у детей является предметоммножества зарубежных исследований в последние 20 лет (Zimmet P, 2007, NathanBM, 2008, Giorgio V, 2013, Alterio A., 2014).

В российской педиатрической практикеэтому вопросу посвящены единичные исследования (Щербакова М.Ю., 2010,Дубровская М.И., 2010, Бокова Т.А., 2014).Наиболее широко освещены патогенез, морфология, клинико-лабораторныеособенности и возможности медикаментозной терапии поражения печени у детейс ожирением (Schwimmer JB, 2006, Nobili V, 2006, Lavine JE, 2004, и др.). Показано,что растущая распространенность НАЖБП у детей ассоциирована с повышениемрискаметаболическихикардиоваскулярныхосложнений.Однакопатогенетические механизмы взаимосвязи НАЖБП и МС остаются не вполнеясными. Хотя абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность лежат в основепатологического процесса при обоих заболеваниях, ключевыми факторамиразвития НАЖБП и МС у детей с ожирением считаются генетическаяпредрасположенность и триггеры окружающей среды. Ассоциация НАЖБП с МСи возможности короткого курса фармакотерапии ожирения у детей в стационарепоказаны в работах Т.А.

Боковой (2014). В то же время, значимой эффективностифармакотерапии НАЖБП у детей не обнаружено (Vajro P, 2000, Nadeau KJ, 2008).При изучении МС у детей особое внимание уделяется диагностическимкритериям и подходам к лечению. В настоящее время отсутствует единая позицияв отношении диагностических критериев МС у детей: на практике используютсякритерии Международной федерации диабета (Zimmet P, 2007), при этом вкачестве возможных дополнительных критериев, подчеркивающих высокий8кардиометаболический риск, рассматриваются НАЖБП и гиперурикемия (WeiheP, 2019).

Изучена частота МС в отдельных группах детей с ожирением, сочетаниеМС с патологией ЖКТ, факторы риска развития МС при ожирении и влияние МСна качество жизни (Бокова Т.А., 2014).Проблема АГ у детей с ожирением, особенности липидного и углеводногообмена,связьскардиоваскулярнойпатологиейвзрослых,подходыкмедикаментозной терапии широко изучается российскими и зарубежнымиавторами (Розанов В.Б., 2007, Кисляк О.А., 2007, Леонтьева И.В., 2010,Александров А.А., 2009, Kelly RK, 2015). Доказана эффективность диетотерапиисо снижением доли натрия при АГ (Ларионова З.Г., 2012).Наиболее часто оценка эффективности терапии ожирения у детей проводитсяна основании изменения антропометрических показателей (McGovern L, 2008,Rifas-Shiman SL, 2016), в то же время показатели углеводного и липидного обмена,динамика состава тела, течение коморбидной патологии мало изучены (BrowningMG, 2015, Henderson M, 2016).В современной диетологии фундаментом диетотерапии ожирения считаетсяиндивидуальный подход с применением нормокалорийного рациона питания наосновании персональной метаболограммы (Каганов Б.С., Шарафетдинов Х.Х.,2014).

Установлено, что у части детей с ожирением отмечается снижение уровняэнерготрат покоя (Astrup A, 1999, Окороков П.Л., 2019), в единичныхисследованиях на малых группах детей показано снижение скорости окисленияжиров (Hopkins M, 2016, Carneiro IP, 2016). В отечественной педиатрии характерметаболизма макронутриентов при ожирении у детей не изучен.Отдаленная эффективность программ по снижению массы тела недостаточноизучена как у детей, так и у взрослых. Показано, что повторный набор массы телачерез 1 год происходит у 1/3 лиц, соблюдавших диету, а через 5 лет – почти у всехпациентов. При этом около 1/3 пациентов набирают бóльшую массу тела, чемпотеряли во время соблюдения диеты (Dulloo AG, 2015).В РФ изучению эффективности лечения ожирения у детей посвящены работыСорвачевой Т.Н.

(2007), Аверьянова А.П. (2009), Порядиной Г.И. (2012),9Бердышевой О.И. (2012), Шадрина С.А. (2017) и др., в которых показанклинический эффект амбулаторных программ терапии. Обучение в «школахуправления весом» приводит к снижению массы тела у 49-82% детей в течение 6месяцев (Аверьянов А.П., 2009, Шадрин С.А., 2017), в небольших группахвыявлена тенденция к нормализации углеводного и липидного обмена (ПорядинаГ.И., 2012, Бердышева О.И., 2012). Эффективность программ лечения в сроки,превышающие 6 месяцев, а также динамика нутритивного статуса на фонедиетотерапии не изучены.Таким образом, в настоящее время вопросы возрастных и половыхособенностей коморбидной патологии, течение НАЖБП, АГ и МС у детей сожирением, характер обмена энергии и нутриентов при ожирении у детей,динамика нутритивного статуса на фоне диетотерапии, в том числе прикатамнестическом наблюдении мало изучены.

Все вышеперечисленное определилоактуальность нашего исследования.Цель исследованияОптимизациядиагностическихдиетотерапииподходов присцельюожирениисовершенствованияулечебно-детей с учетом клинико-метаболических особенностей коморбидной патологии.Задачи исследования1. Определить частоту и структуру коморбидной патологии при ожирении у детей.2.

Изучить особенности течения коморбидной патологии при ожирении у детей взависимости от степени ожирения, возраста и пола.3. Установить частоту нарушений липидного и углеводного обмена при ожиренииу детей в зависимости от коморбидной патологии.4. Выявить особенности нутритивного статуса при ожирении у детей взависимости от коморбидной патологии.5. Оценить эффективность диетотерапии ожирения у детей в условияхспециализированного отделения стационара.106. Оценить эффективность диетотерапии ожирения у детей на амбулаторном этапепри катамнестическом наблюдении.7.

Разработать алгоритм диагностики и лечения коморбидной патологии приожирении у детей.Научная новизнаПроведенное комплексное исследование показало, что у детей с ожирениемкоморбиднаяпатологиявыявлялась в68,7%наблюдений.Вструктурекоморбидной патологии при ожирении у детей преобладала НАЖБП (58,1%), режевстречались АГ (36,1%) и МС (27,3%).У всех обследованных детей с ожирением дислипидемия диагностироваласьв 55,1% наблюдений. У детей с НАЖБП частота дислипидемии составляла 58,5%,а у детей с МС достигала 96,8%.

Частота дислипидемии повышалась по мереувеличения степени ожирения и возраста детей, чаще всего проявляласьснижением концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности (ХСЛПВП).Нарушенияуглеводногообменаобнаруживалисьуподавляющегобольшинства (83,4%) детей с ожирением: у детей с НАЖБП – в 89,8%, у детей с АГ– в 86,2%, у детей с МС – в 96% случаев. Гиперинсулинемия иинсулинорезистентность выявлялись у большинства детей с ожирением (79,5% и76,2% соответственно), нарушение толерантности к глюкозе (18,3%) игипергликемия натощак (5,2%) встречались реже и были более характерны дляподростков.Впервые было показано, что параметры метаболограммы у значительнойдоли детей с ожирением характеризуются снижением скорости окисленияуглеводов (72,3%) и повышением скорости окисления жиров (53,3%), у 34,2%пациентов наблюдается снижение энерготрат покоя.На основании проведенного исследования впервые было доказано, чтонаибольший эффект при лечении ожирения у детей в стационаре, проявлявшийсяв снижении жировой массы тела без значительной редукции безжировых11компонентов, улучшении показателей углеводного и липидного обмена,достигался при длительности пребывания более 15 койко-дней.Впервые было обнаружено, что при длительном лечении ожирения у детейцелевым показателем эффективности являлась стабилизация SDS ИМТ, котораясопровождалась положительной динамикой состава тела, липидного и углеводногообмена.Впервые было установлено, что коморбидная патология у детей с ожирениемпри длительной диетотерапии являлась обратимым процессом на фоне сниженияили стабилизации SDS ИМТ.Практическая и теоретическая значимостьДоказано, что НАЖБП является наиболее частой коморбидной патологией удетей с ожирением и имеет бессимптомное течение.

Частота выявления НАЖБПпри ожирении составила 58,1%, а при МС – 83% наблюдений. Обоснованацелесообразность включения НАЖБП в число критериев МС у детей.НАЖБП, АГ и МС у детей с ожирением сопровождаются однотипнымиклинико-биохимическимипроявлениями,наиболеечастовстречаютсяуподростков, пациентов мужского пола и с ожирением высокой степени.Разработан алгоритм обследования и лечения детей с ожирением с учетомосновной коморбидной патологии.Показано, что всем детям с ожирением для ранней диагностики НАЖБПнеобходимо проведение УЗИ органов брюшной полости, определение уровняаминотрансфераз сыворотки крови, а также показателей углеводного и липидногообмена, оценка АД с целью ранней диагностики МС.Установлено, что детям с ожирением целесообразно проведение оценкиосновного обмена с целью разработки индивидуальных диетологическихрекомендаций.Обоснована длительность первичного стационарного курса леченияожирения более 15 койко-дней для оптимальной динамики нутритивного иметаболического статуса.12На амбулаторном этапе доказана эффективность диетотерапии на основаниинормокалорийного рациона питания.

Определены критерии эффективноститерапии ожирения у детей при длительном динамическом наблюдении.Методология и методы исследованияПроведено ретро- и проспективное нерандомизированное исследованиекоморбидной патологии и эффективности диетотерапии у 641 ребенка сизбыточной массой тела и ожирением. Программа исследования одобренаэтическим комитетом ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии». Исследованиепроведено с соблюдением этических норм в сооветствии с Хельсинскойдекларацией.