Диссертация (Коморбидная патология при ожирении у детей клинико-метаболическая характеристика, оценка эффективности диетотерапии)

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки«Федеральный исследовательский центр питания,биотехнологии и безопасности пищи»На правах рукописиПавловская Елена ВячеславовнаКОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ОЖИРЕНИИ У ДЕТЕЙ:КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОЦЕНКАЭФФЕКТИВНОСТИ ДИЕТОТЕРАПИИСпециальность 14.01.08– ПедиатрияДиссертация на соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:Доктор медицинских наук, профессор РАНСтрокова Татьяна ВикторовнаМосква – 2020 г.2ОГЛАВЛЕНИЕВведение4Глава 1. Обзор литературы171.1.Современное состояние проблемы ожирения у детей171.2.Коморбидная патология при ожирении у детей221.2.1.

Неалкогольная жировая болезнь печени221.2.2. Артериальная гипертензия251.2.3. Метаболический синдром271.3.Обмен энергии и макронутриентов при ожирении301.4.Современные методы лечения ожирения у детей34Глава 2. Материалы и методы исследования372.1.

Формирование групп исследования382.2. Методы обследования422.2.1. Методы клинического обследования422.2.2. Оценка нутритивного статуса452.3. Лечение ожирения472.4. Статистическая обработка данных49Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика коморбидной51патологии при ожирении у детей3.1. Структура коморбидной патологии при ожирении у детей513.2. Клиническая характеристика обследованных детей593.2.1.

Анамнез жизни детей с ожирением593.2.2. Анамнез заболевания663.2.3. Антропометрическая характеристика обследованных детей673.2.4. Результаты клинического осмотра обследованных детей713.3. Состояние липидного обмена при ожирении у детей763.4. Состояние углеводного обмена при ожирении у детей833.5. Метаболизм мочевой кислоты при ожирении у детей923.6.

Уровень аминотрансфераз сыворотки крови при ожирении у детей 9433.7. Корреляционный анализ клинико-лабораторных показателей98Глава 4. Характеристика нутритивного статуса при ожирении у детей1024.1. Характеристика состава тела при ожирении у детей1024.1.1. Корреляционный анализ показателей состава тела1204.2. Характеристика основного обмена при ожирении у детей1274.2.1.

Корреляционный анализ показателей основного обмена1404.3. Оценка фактического питания при ожирении у детей1474.4. Обеспеченность витаминами при ожирении у детей153Глава 5. Оценка эффективности лечения ожирения у детей1585.1. Оценка эффективности стационарного лечения ожирения у детей1595.2. Сравнительная эффективность стационарного лечения детей с 165ожирением в зависимости от длительности госпитализации5.3. Сравнительная эффективность стационарного лечения детей с 172ожирением в зависимости от их возраста5.4. Динамика клинико-метаболических показателей и нутритивного 176статуса у детей с ожирением при наблюдении в катамнезеГлава 6.

Алгоритм диагностики и лечения коморбидной патологии при 196ожирении у детейГлава 7. Обсуждение результатов исследования202Выводы239Практические рекомендации240Список сокращений241Список литературы243Приложение 1. Примеры меню низкокалорийной диеты для детей2844ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияПо данным Всемирной организации здравоохранения, более 1,9 млрд.взрослых в мире имеют избыточную массу тела, из них 650 млн страдаютожирением, которое считается метаболическим фундаментом большинствахронических неинфекционных заболеваний и выявляется у 13% взрослогонаселения (ВОЗ, 2018). У детей распространенность избыточной массы тела иожирения увеличилась с 4% в 1975 г.

до 18% в 2016 г. (ВОЗ, 2018). В РоссийскойФедерации избыточная масса тела диагностируется у 19,9%, ожирение – у 5,7%детей (Тутельян В.А. и соавт., 2014). Значимость этой патологии в современнойпедиатрии определяется эпидемическим ростом, отсутствием эффективныхметодов лечения и высокой частотой развития коморбидной патологии (Bell LM,2011, Sharma V, 2019).Коморбидность в настоящее время трактуется как сочетание у одногобольного двух или более хронических заболеваний, которые этиопатогенетическивзаимосвязаны между собой (Оганов Р.Г., 2017). С распространением ожирения вдетской популяции возрастает частота формирования неалкогольной жировойболезни печени (НАЖБП), метаболического синдрома (МС) и артериальнойгипертензии (АГ), что изменяет структуру детской заболеваемости, приближая еек структуре заболеваемости лиц старшего возраста (Fitch A., 2013, Weihe P, 2019,Fornari E, 2019).

В практическом здравоохранении у значительного числа детей сожирением коморбидные заболевания не диагностируются, что негативно влияетна течение и прогноз заболевания.НАЖБП является самым распространенным неинфекционным заболеваниемпечени в мире (Lucas C., 2018), частота в детской популяции составляет 2-8%(Alterio A., 2014, Anderson EL, 2015), а при наличии избыточной массы тела иожирения –40-80% (Temple JL, 2016, Shah J, 2018).5В последние годы обсуждается предложение о возможности включенияНАЖБП в число критериев МС, однако к настоящему времени этот вопрос остаетсяоткрытым (Weihe P, 2019, D'Adamo E, 2019).НАЖБП может прогрессировать от простого стеатоза печени (жировогогепатоза) до развития неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), фиброза и циррозапечени. Несмотря на высокую распространенность НАЖБП и НАСГ в детскойпопуляции, до настоящего времени отсутствует консенсус в отношении критериевдиагностики этой патологии в детском возрасте (Temple JL, 2016, D'Adamo E,2019).

«Золотым стандартом» диагностики НАЖБП является морфологическоеисследованиебиоптатапечени(ShahJ,2018),однакоограниченныедиагностические возможности амбулаторного звена педиатрической помощи,отсутствие четких показаний к проведению биопсии печени у детей с ожирением иинвазивность данного метода не позволяют считать его обязательным для всехдетей с ожирением.У большинства детей НАЖБП развивается на фоне ожирения, тем не менее,этот диагноз считается «диагнозом исключения», поскольку причиной стеатозапечени может быть множество факторов, в том числе наследственные болезниобмена веществ, системные заболевания, пищевые и лекарственные факторы(Lavine JE, 2004, Shah J, 2018).Развитие МС при ожирении обусловлено множеством факторов, включаяобраз жизни, перинатальное программирование, генетические и эпигенетическиемеханизмы.

Высокая вариабельность частоты МС по данным различныхисследований (20-60%) связана с отсутствием единого определения и критериевдиагностики данной патологии в международной клинической практике (Weihe P,2019).Артериальная гипертензия диагностируется у 30-40% детей с ожирением иассоциирована с нарушениями жирового и углеводного обмена (Lurbe E, 2009,Бокова Т.А., 2013).

При АГ у детей с ожирением обнаружены атеросклеротическиеизменения и ремоделирование сосудистой стенки с повышением периферическогосопротивления (Новиков С.Ю., 2019). Патогенез АГ при ожирении в детском и6подростковом возрасте изучен недостаточно, продолжают обнаруживаться новыегенетические и эпигенетические факторы, определяющие ее течение (Kelly RK,2015).У взрослых пациентов с ожирением широко применяются медикаментозныеи хирургические методы лечения, обладающие доказанной эффективностью. ВРоссии у детей с ожирением бариатрическая хирургия запрещена, разрешеноиспользованиеприменениетолькокоторогоингибиторапанкреатическойнедостаточноэффективнолипазыиорлистата,сопровождаетсямножественными побочными эффектами (Sun AP, 2014, Styne BM, 2017).Единственным общепринятым методом лечения ожирения у детей остаетсяизменение образа жизни, включающее коррекцию рациона питания и повышениеуровня физической активности (И.И.

Дедов, В.А. Петеркова, 2014). Изучаетсяэффективность программ лечения у детей с избыточной массой тела и ожирениемна основании различных диетологических вмешательств, поведенческой терапии,курсов аэробных и силовых тренировок (Verduci E, 2015, Colquitt JL, 2016, RifasShiman SL, 2016, Hampl S, 2016, Pugh CJ, 2016). Несмотря на большое количествомеждународных исследований, оценка эффективности диетотерапии ожирения внастоящее время не представляет однозначных результатов в связи с отсутствиемединых методических подходов.Для длительного лечения ожирения у детей зарубежные авторы рекомендуютиспользовать нормокалорийный рацион питания (Styne BM, 2017), однако в Россииэтот метод не нашел широкого применения. В отечественных рекомендациях полечению ожирения предлагается длительно использовать низкокалорийную диетудо нормализации массы тела ребенка (И.И.