Диссертация (Отдаленные результаты коррекции воронкообразной деформации грудной клетки по модифицированной методике Насса), страница 12

На фото 5-11 нагляднопредставлены результаты лечения пациентов с симметричной деформацией сучетом возраста и наличия генетической патологии.Как можно увидеть, при наличии у пациента симметричной деформациипрогноз результата, безусловно, благоприятный. Сочетание деформации сгенетической патологией, безусловно, снижает вероятность получения отличногорезультата, особенно при наличии у пациента с-ма Марфана и марфаноподобногосиндрома. Единственный удовлетворительный результат, был получен именно упациента с синдромом Марфана, который был оперирован в раннем возрасте.78Фото 5.

Пациентка в возрасте 5-ти лет без генетической патологии (до операции), ввозрасте 7-ми лет и в возрасте 13-ти лет (через 2 года после удаления пластины).Отличный результат.79Фото 6 Пациент с СД без генетической патологии в возрасте 13-ти лет (дооперации), в возрасте 17-ти лет и в возрасте 19-ти лет (через 2 года послеудаления пластины).

Отличный результат.80Фото 7.Пациентка с СД и с-ом Марфана, после торакотомии, протезированиямитрального клапана в возрасте 5-ти лет, через 3 года и через 7-ми лет.Отличный результат.81Фото 8. Пациент с СД, с-ом Элерса в возрасте 15-ти лет (до операции) и 19-ти лет(на момент удаления пластины). Отличнй результат.Фото 9. Пациент с СД без генетической патологии в возрасте 8 лет (до операции) и ввозрасте 15 лет (через 2 года после удаления пластины). Имеется девиация реберныхдуг, небольшая гиперкоррекция (хороший результат).82Фото 10. Пациент с СД, марфаноподобным синдромом, в возрасте 13-ти лет (дооперации) и 18-ти лет (через год после удаления пластины).

Сохраняется девиацияреберных дуг, хороший результат.83Фото 11. Пациент с СД, с-ом Марфана в возрасте 5 лет (до операции), в возрасте 7 лети 10 лет. Возникла гиперкоррекция, результат удовлетворительный.Пациенты с легкой ассиметричной деформацией (2А1 и 2А2 поклассификации Парка).Показания к оперативному лечению у данной категории пациентов, такиеже, как у пациентов с симметричной деформацией.

Прежде всего, такихпациентов беспокоит косметический дефект. В отличие от пациентов ссимметричной деформацией, у пациентов с легкой асимметричной деформациейимеется отставание одной половины грудной клетки в росте. Таким образом,следует понимать, что само по себе исправление деформации, не гарантируетсимметричность грудной клетки. Именно поэтому у данной категории пациентовудовлетворенность от операции на порядок ниже. Отличный результат удалосьполучить у 62,5% пациентов, что в 1,5 раза меньше, чем у пациентов ссимметричной деформацией.

Хороший результат получен у 27,1% пациентов. Вгруппе детей с ЛАД мы получили 1 неудовлетворительный (2,08%) и 4удовлетворительных результата (8,3%). Также, обращает на себя внимание то, чтов послеоперационном периоде у пациентов с сочетанием асимметричнойдеформации и генетической патологии возрастает риск смещения пластины, чтонеобходимо учитывать интраоперационно при фиксации пластины. На фото 12-1884представленырезультатылеченияпациентовслегкойасимметричнойдеформации с учетом возраста и наличия генетической патологии.Фото 12. Пациент с ЛАД, без генетической патологии в возрасте 14-ти лет (дооперации) и в возрасте 19-ти лет (через год после удаления пластины).

Отличныйрезультат.85Фото 13. Пациентка с ЛАД, с-ом Элерса в возрасте 13-ти лет (до операции) и ввозрасте 18-ти лет (через год после удаления пластины). Отличный результат..86Фото 14. Пациент с ЛАД без генетической патологии в возрасте 9-ти лет (до операции) и ввозрасте 15-ти лет (через 2 года после удаления пластины). Сохраняется гипоплазияправой половины грудной клетки, деформация устранена. Хороший результат.87Фото 15. Пациент с ЛАД марфаноподобным с-м в возрасте 14-ти лет (до операции) и ввозрасте 21-го года (через год после удаления пластины). Пациенту было установлено 2пластины.

Отличный результат.88Фото 16. Пациентка с ЛАД без генетической патологии в возрасте 13-ти лет (дооперации) и в возрасте 18-ти лет (через год после удаления пластины). Отмечаетсярецидив деформации. Результат удовлетворительный.89Фото 17. Пациент с ЛАД с-м Марфана в возрасте 14-ти лет (до операции) и в возрасте18-ти лет (после удаления пластины). Удовлетворительный результат.90Фото 18. Пациент с ЛАД без генетической патологии в возрасте 6-ти лет (дооперации) и в возрасте 10-ти лет (на момент удаления пластины). Имеесягиперкоррекция и сохранение деформации, ребенку выполнено повторноевмешательство. Неудовлетворительный результат.91Пациенты с тяжелой асимметричной деформацией (GC и 2В поклассификации Парка).Показания к оперативному лечению у данной категории пациентов, преждевсего, функциональные, а не косметические.

У пациентов данной группы, ввидукомпрессии органов средостения с раннего возраста развивается плохаяпереносимость физических нагрузок, а у детей с генетической патологией,особенноссиндромомМарфана,наблюдаютсявыраженныеизмененияпоказателей функций внешнего дыхания (ФВД) и гемодинамики. Данный типдеформации чрезвычайно трудно поддается коррекции, прогноз всегда серьезный.В первую очередь, при оценке эффекта операции следует обращать внимания настепень улучшения физиологических функций, а затем на косметическийрезультат. В данной группе пациентов в отдаленном периоде приходитсясталкиваться с неполной коррекцией деформации, которая требует переустановкипластины или установки второй пластины. Вопрос о необходимом количествепластин для полной коррекции деформации необходимо решать индивидуально.У данной категории пациентов, лишь в 50% случаев, удалось получить хорошийрезультат, отличный результат удалось получить у 20,8%; 16,7% имелиудовлетворительный результат.

Именно у этой категории пациентов больше всегонеудовлетворительных результатов 12,7%. Стоит обратить внимание, что тип 2Ввсегда дает лучшие результаты, нежели тип GC. Наиболее неблагоприятноесочетание, это с-м Марфана или марфаноподобный синдром и тип GC. На фото19-24 представлены результаты лечения пациентов с тяжелой асимметричнойдеформацией с учетом возраста и наличия генетической патологии.

На фото 25-26представлены отдаленные результаты пациентов, которым были установлены 2пластины.92Фото 19. Пациент с ТАД с-м Элерса в возрасте 5-ти лет (до операции), в возрасте 7ми лет и в возрасте 17-ти лет (через 5 лет после удаления пластины). Отличныйрезультат.93Фото 20. Пациентка с ТАД с-м Марфана в возрасте 12-ти лет (до операции), ввозрасте 16-ти лет (на момент удаления пластины), в возрасте 18 лет (через 2года после удаленя пластины). Имеется небольшая гипоплазия правойполовины грудной клетки. Хороший результат.94Фото 21. Пациент с ТАД без генетической патологии в возрасте 10-ти лет (дооперации), в возрасте 12-ти лет и в возрасте 15-ти лет (на момент удаления пластины).Отличный результат.95Фото 22.

Пациентка с ТАД марфаноподобным с-ом в возрасте 12-ти лет (до операции), ввозрасте 15-ти лет (3 года ношения пластины) и в возрасте 18-ти лет (через год послеудаления пластины). Сохраняется небольшая деформация в верхней трети. Хорошийрезультат.96Фото 23. Пациент с ТАД, с миопатией в возрасте 15-ти лет (до операции) и ввозрасте 20-ти лет (на момент удаления пластины). Удовлетворительныйрезультат (сохраняется деформация).97Фото 24. Пациент с ТАД с-м Марфана в возрасте 15-ти лет (до операции) и ввозрасте 20-ти лет (на момент удаления пластины).

Неполная коррекциядеформации. Неудовлетворительный результат.98Фото 25. Пациент с ТАД без генетической патологии в возрасте 14-ти лет (дооперации) и в возрасте 18-ти лет (на момент удаления пластины). Неполнаякоррекция деформации. Неудовлетворительный результат.99Фото 26. Пациент с ТАД с-ом Поланда в возрасте 14-ти лет (до операции) и 19-ти лет(через год после удаления пластин). Пациенту установлено 2 пластины.Удовлетворительный результат.100ЗАКЛЮЧЕНИЕПроблема ВДГК, как наиболее часто встречающего порока развитияпередней грудной стенки, на сегодняшний день остается весьма актуальной.Применение операции Насса, позволило добиваться коррекции деформацииминимально травматичным способом.

Разработанная в клинике ГБУЗ ДГКБ №13им. Н.Ф.Филатова ДЗМ г. Москвы, модифицированная методика операции,котораяуспешноприменяетсяболее15-тилет,несомненно,являетсяэффективной и безопасной. Однако, становится очевидным, что данная методикане одинаково эффективна у различных категорий пациентов. Целью даннойработы, являлась разработка единой схемы дифференцированного подхода кпациентамсВДГК.Чтобы разработатьтакую схему,мыпопыталисьпроанализировать и ответить на такие спорные вопросы как: вопрос обоптимальном возрасте коррекции, вопрос о коррекции ВДГК у детей сгенетической патологией и вопрос о коррекции различных типов ВДГК. Этанеобходимость обусловлена еще и тем, что на сегодняшний день появляютсяметодики консервативного лечения ВДГК, которые на ранних этапах лечения,показывают неплохие результаты.Вопрос об оптимальном возрасте коррекции ВДГК.Были проанализированы 2 возрастные группы, дети до 12-ти и старше 12-тилет.Дети до 12-ти лет. Прежде всего, остановимся на вопросе формированияпоказаний к оперативному вмешательству.

Дети до 12-ти лет без генетическойпатологии, как правило, не испытывают дискомфорта по поводу внешнего видагрудной клетки. Показанием к оперативному вмешательству у этой группыпациентов, является исключительно желание родителей. Дети до 12-ти лет сгенетической патологией, как правило, имеют жалобы, проявляющиеся в плохойпереносимостифизическихнагрузок.Проанализировавтечениепослеоперационного периода, становится очевидным, что у пациентов младшеговозраста, в виду того, что грудная клетка продолжает интенсивно расти именяться, в 3,5 раза чаще, возникает необходимость повторного вмешательства,101для разгибания концов пластины (из-за давления на грудную клетку).