Диссертация (Отдаленные результаты коррекции воронкообразной деформации грудной клетки по модифицированной методике Насса), страница 8

По данным МСКТ нетостаточной асимметрии. Пациент полностью доволен внешним видом груднойклетки.Хорошийрезультат–деформациякорригирована,однако,имеютсянезначительные явления остаточной деформации, незначительная асимметриягрудной клетки, незначительная девиация реберных дуг кпереди. Показатель ИГсоответствует I степени деформации, но больше чем исходный.

По данным МСКТИАО от 1-9%. Пациент в целом доволен внешним видом грудной клетки, нозамечает недостатки.Удовлетворительный результат — неполная коррекция деформации, умереннаяасимметрия грудной клетки, умеренная девиация реберных дуг кпереди.Показатель ИГ 0,7-0,5 (но больше, чем исходный), что соответствует II степенидеформации.

По данным МСКТ ИАО 10-19%. Пациент не доволен видом груднойклетки, но отмечает положительную динамику по сравнению с видом груднойклетки до операции.46Неудовлетворительный результат — рецидив воронкообразной деформации,явления остаточной деформации, асимметрия грудной клетки такая же, как дооперации или более, девиация реберных дуг кпереди такая же, как до операцииили более. ИГ такой же как до операции или менее 0,5.

По данным МСКТ ИАОболее 18%. Пациент не доволен внешним видом грудной клетки и не отмечаетположительной динамики по сравнению с исходным видом.Для более комплексной и систематизированной оценки, была разработанабалльная шкала оценки результатов (табл.3).Таблица. 3 Балльная шкала оценки отдаленных результатов5 Баллов4 Балла3 Балла2 БаллаИГ1,0-0,90,8-0,70,7-0,5Менее 0,5ИАО (%)-1-9%9-18%Более 18%Анкетирование(средний5-4,14,0-3,13,0-2,1Менее 2,05 (отлично)4 (хорошо)3 (удов.)2 (неуд.)балл)Визуальный осмотрОтличный результат – 19-20 балловХороший результат-18-16 балловУдовлетворительный результат – 15-12 балловНеудовлетворительный результат – менее 12 балловТаким образом, оценка результата производилась как с помощьюобъективных (осмотр, расчет ИГ, расчет ИОА), так и с помощью субъективныхкритериев(анкетирование).Статистическойобработкеколичественные переменные, так и номинальные значения.подвергалиськак47ГЛАВА 3.

ТЕХНИКА МОДИФИЦИРОВАННОЙ ОПЕРАЦИИ НАССАЗа основу была взята методика Дональда Насса, предложенная в 1998 году.Чтобы свести к минимуму риск возникновения осложнений, о которых былосообщено автором [72], не потеряв при этом в эффективности, была разработанамодифицированная методика операции.Основными отличиями модифицированной методики от оригинальнойявляются:Проведение пластины слева – направо (в оригинальной методикепластина проводится справа – налево).Применения пластины из сплава BT6 ГОСТ 19807-91(в оригинальнойметодике используется медицинская сталь).Т-образная конструкция пластины, которая позволяет не использоватьстабилизаторы (в оригинальной методике пластина фиксируется с помощьюстабилизатора). Пластина фиксируется к ребрам.Применение торакоскопии только у пациентов, имеющих спаечныйпроцесс в грудной полости: после перенесенной стернотомии, оперированных пометодике Равича и т.п.

(в оригинальной методике торакоскопия используетсявсегда).Профилактика гиперкоррекции в отдаленном периоде с помощьюформирования специального «желобка» в месте, где пластина оказываетнаибольшее давление на грудинно-реберный комплекс (ГРК).Преимущественное использование одной пластины3.1 Инструментальное обеспечениеВ клинике ГБУЗ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ г. Москвы быларазработана и запатентована пластина Т-образной формы, которая используетсяпри проведении данной операции (патент РФ № 2361536 A61B17/58). На рисунке8 изображен общий вид пластины, где 1 - продольная составляющая пластинытолщиной от 2,4 до 2,6 мм и шириной 15 мм; 2 – Т-образный конец.

Длинапродольнойсоставляющейпластинывзависимостиотанатомических48особенностей пациента (возраст, размер грудной клетки, тип ВДГК) колеблется от260 мм до 320 мм. Т-образный конец обеспечивает надежную фиксацию пластинык ребрам.Рисунок 8. Т-образная пластинаС 2013 года применяется модифицированная Т-образная пластина, с«желобком», в месте наибольшего давления на ГРК, с целью профилактикигиперкоррекции в отдаленном периоде (рис.9).

На рисунке 10 представленинструмент для моделирования пластины.Рисунок 9. Т-образная пластина с «желобком»Рисунок 10. Инструмент для моделированияпластины49В качестве альтернативы торакоскопии, для обеспечения безопасногопроведения пластины, в клинике разработан и успешно применяется изогнутыйинструмент-проводниксзакругленнымкончиком(рис.11).Инструментпроводится слева – направо, таким образом, оттесняя тупым концом сердце ипредохраняя его от повреждения.Рисунок 11.

Инструмент-проводник3.2 Техника постановки пластиныВмешательство выполняется под комбинированным эндотрахеальнымнаркозом, в сочетании с эпидуральной аналгезией.Этап 1. Разметка операционного поля. Положение больного на спине споднятыми и фиксированными к дуге руками. Отмечается «дно» воронки (самаяглубокая часть), самые выступающие части ребер на уровне «дна».

Местаразрезов по 5см параллельно ходу ребер (рис.12).Рисунок 12. Положение больного и разметкаоперационного поля50Этап 2. Формирование тоннеля под грудными мышцами. Выполняютсяразрезы с двух сторон, мышцы расслаиваются по ходу волокон и отделяются отребер.

Вокруг ребра с двух сторон проводится толстая нить, для последующейфиксации пластины. Формируется тоннель между мышцами и передней груднойстенкой тупым способом. Медиальнее самой выступающей части грудной стенкиделают прокол (рис.13).Рисунок 13. Второй этап операции. Формирование тоннеля и прокол грудной стенкис помощью инструмента-проводникаЭтап 3. Проведение инструмента-проводника.

Слева – направо, посформированному тоннелю, проводится инструмент-проводник. Тупым концомон сначала скользит по передней поверхности грудной стенки (рис. 13), а затем,по задней ее поверхности, оттесняя сердце как бы от себя. Конец инструментапроводника извлекают с противоположной стороны. На инструменте-проводникепроводят мануальную коррекцию деформации (рис.14).Рисунок 14. Третий этап операции. Проведение инструмента проводника,извлечение его конца с противоположной стороны51Этап4.Проведениепластины.Законецинструмента-проводникапривязывается прочная леска. Инструмент извлекают, к леске привязываетсяпластина. Пластина проводится таким образом, чтобы Т-образный конец оказалсяслева.

Затем пластины переворачивается на 180 градусов, что приводит ккоррекции деформации грудной клетки (рис.15).Рисунок 15. Четвертый этап операции. Проведение и переворот пластины на 180градусовЭтап 5. Фиксация пластины. Ушивание ран. Пластина фиксируется кребрам, нитью 1/0, слева за Т-образный конец, справа за отверстия в пластине.Раны послойно ушиваются (рис.16).Рисунок 16. Пятый этап операции.Фиксация пластиныСреднее время оперативного вмешательства составляет 30+- 10 мин.523.3 Техника удаления пластиныУдалениепластиныпроизводитсяподэндотрахеальнымнаркозом.Положение больного на столе такое же, как и при постановке пластины.Этап 1.

Производятся разрезы по линиям старых рубцов. Концы пластинывыделяются из фиброзной капсулы.Этап 2. Т-образный конец захватывается, и пластина извлекается по ходуимеющегося фиброзного канала. Плевральные полости остаются герметичными.Этап 3. Раны послойно ушиваются.Среднее время оперативного вмешательства составляет 15+- 5 мин.53ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙМОДИФИЦИРОВАННОЙ ОПЕРАЦИИ НАССАЗа время применения модифицированная операция Насса зарекомендоваласебя как безопасная методика коррекции ВДГК.

Однако в раннем и позднемпослеоперационных периодах все же приходится сталкиваться с рядомосложнений. Стоит сказать, что летальных случаев за время примененияметодики не отмечалось. Со всеми осложнениями удавалось справитьсястандартными хирургическими методами.Необходимо отдельно остановится на случаях, которые потребовалипримененияторакоскопии.Применениеторакоскопиипотребовалосьвследующих случаях:1.У девочки 5-ти лет, с марфаноподобным синдромом, послестернотомии, протезирования митрального клапана.2.У мальчика 10-ти лет с рецидивом ВДГК, после операции Равича.3.У мальчика 12-ти лет с рецидивом ВДГК после операции Палтиа.4.У мальчика 12-ти лет с тяжелой асимметричной деформацией, послеоперативной коррекции дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП).У одного ребенка (мальчика 12-ти лет) с рецидивом ВДГК после операцииРавича,торакоскопиянеприменялась,вместоэтогобылвыполнендополнительный разрез над мечевидным отростком, с помощью котороговыполнялась тракция грудины.

Сращения были разделены. Ребенку был оставленстраховочный дренаж за грудиной.4.1. Общая характеристика течения послеоперационного периодаЗа время применения модифицированной операции Насса, осложнения впослеоперационномпериодевстретилисьу 10,6%пациентов.У89,4%осложнений не отмечалось.Осложнения в раннем послеоперационном периоде встретились у 7,4%пациентов.Основными осложнениями в раннем послеоперационном периоде были:гемоторакс, потребовавший плевральной пункции; пневмоторакс, потребовавший54плевральной пункции; смещение пластины; кровотечение; реакции на пластину,которые потребовали ее удаления.Основными поздними осложнениями были: болевой синдром, в следствиисдавления пластиной грудной клетки, который потребовал разгибания пластиныхирургическим путем; необходимость переустановки пластины на другом уровне,вследствие сохраняющейся деформации выше или ниже уровня стоянияпластины.

В таблице 4 представлены осложнения раннего послеоперационногопериода.Таблица 4. Ранние послеоперационные осложненияОсложнения(%)Абс.Гемоторакс, требовавший плевральной пункции3,4%17Пневмоторакс, требовавший плевральной пункции2,4%12Смещение пластины0,8%4Кровотечения0,4%2Реакции на пластину, потребовавшие ее удаления0,4%2Всего7,4%37Гемоторакс. Клинически незначимый гемотракс, не превышающий 1,5мл/кгсчитается вариантом течения послеоперационного периода и не требуетхирургического вмешательства.

Такой вариант течения послеоперационногопериодаотмечалсяу16%пациентов,диагностировалсяонна4-5-епослеоперационные сутки по данным УЗИ плевральных полостей. Однако к 7-8-мпослеоперационным суткам такой гемоторакс разрешался самостоятельно. У 3,4%больных имелся клинически значимый гемоторакс, который превышал 1,5мл/кг ине разрешался самостоятельно к 7-10-м послеоперационным суткам, в этомслучае требоваласьплевральная пункция. Во всех случаях достаточно былооднократной пункции, проводимой под местным обезболиванием, при которойполучали «старую» (лизированную) кровь. Дренирования плевральной полости нетребовалось ни в одном случае.55Пневмоторакс.