Диссертация (1174308), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Также, по данным исследований, у пациентовстарше 18 лет, в виду большой ригидности грудной клетки и частовстречающихся тяжелых асимметричных типов деформации, чаще требуетсяустановка 2х и более пластин, для эффективной коррекции деформации[20,25,85].Установка нескольких пластин, позволяет также снизить давление наотдельные сегменты грудинно-реберного комплекса и уменьшить интенсивностьболевых ощущений в послеоперационном периоде [18,20,69].По данным проведенных исследований, было выявлено, что возрастпациента также влияет на продолжительность оперативного вмешательства [60].Доказано, что с возрастом увеличивается и частота возникновения осложнений враннем послеоперационном периоде [60,66]. Однако, нужно сказать, что всевозникающие осложнения не несли угрозы жизни, помимо единичных случаевтравмы сердца и восходящей аорты.С возрастом, изменяется не только частота возникновения осложнений, но иих спектр.
Такое частое осложнение как пневмоторакс, чаще встречается в группедетей от 15-20 лет. Частота смещений пластины больше, если пациент старше 14лет [24,67,78]. В отдаленном же периоде, частота рецидивов деформации выше вмладших возрастных группах [33]. Но это скорее связано со слишком раннимудалением пластины. H. J. Park и соавт. рекомендуют удалять пластину, лишьпосле завершения периода интенсивного роста, именно это позволяет избежатьрецидива деформации [79].32Подводя итог обзору литературы, можно сказать, что на сегодняшний день ввопросе хирургической коррекции ВДГК по методике Насса, остается ряднерешенных вопросов:Вопрособоптимальномвозрастехирургическойкоррекцииворонкообразной деформации грудной клетки.Вопрос об особенностях хирургической коррекции воронкообразнойдеформации грудной клетки у детей с генетической патологией.Вопросохирургическойкоррекцииразличныхтиповворонкообразной деформации грудной клетки, особенно тяжелых асимметричных.В мире нет единого дифференцированного хирургического подхода кразличным группам пациентов с ВДГК.
Нет четкого алгоритма хирургическойтактики в той или иной группе. Решению этих вопросов разработке алгоритмадифференцированного подхода и просвещена данная работа.33ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫРабота выполнена на кафедре детской хирургии (зав. кафедрой чл.-корр.РАН,д.м.н.,проф.А.Ю.Разумовский)Федеральногогосударственногобюджетного образовательного учреждения высшего образования "РоссийскийнациональныйисследовательскиймедицинскийуниверситетимениН.И.Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Москва(ректор — академик РАН С.А.
Лукьянов); на базе ГБУЗ «Детская городскаяклиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» ДЗМ г. Москвы (главный врач д.м.н. А.И. Чубарова).Модифицированная операция Насса применяется в клинике с 2001 года. Впериод с 2001 по 2017 год пластина установлена 500 пациентам, 289 пациентупластина была удалена.2.1 Общая характеристика наблюдений. Разделение на группыХарактеристика пациентов, которым была установлена пластина.В общей сложности пластина была установлена 500 пациентам (117 девочеки 383 мальчика). Соотношение полов составило 1:3 соответственно.Двум детям были установлены 2 пластины (14-ти летнему мальчику ссиндромом Поланда и 16-ти летнему мальчику с марфаноподобным синдромом),остальным детям установлена 1 пластина.Трое пациентов имели рецидивы после открытых торакопластик: 2-е детейпосле операции Равича; 1 ребенок после операции Палтиа.Пациенты были разделены на группы, в зависимости от возраста, наличиягенетической патологии и типа деформации.Критерием разделения больных по возрасту, явился возраст наступленияпубертатного периода (12 лет), возраст начала периода второго физиологическоговытяжения.
Дети до 12-ти лет составили 16,2% (81 человек), дети старше 12-тилет 83,8% (419 человек).Также пациенты были разделены в зависимости от наличия у нихгенетической патологии, которая диагностировалась на этапе предоперационногообследования. Генетическая патология была диагностирована у 26,6% пациентов34(133 человека), изолированная ВДГК наблюдалась у 73,4% пациентов (367человек).На диаграмме 1 наглядно отражена доля основных генетический синдромов,которые встретились у пациентов с ВДГК от общего числа детей с генетическойпатологией.С-м Элерса-Данло6,20% 2,20%Марфаноподобный с-м37,50%24,80%С-м Дисплазиисоединительной ткани29,30%С-м МарфанаПрочие синдромы (с-мПоланда.Клайнфельтера, ломкойХ-зромосомы, с-м ПруноБейли)Диаграмма 1.Генетическая патология у детей с ВДГК (пластина установлена)Для разделения пациентов в зависимости от типа деформации, былаиспользована анатомическая классификация ВДГК, предложенная H.J.
Park.(2008). Согласно данной классификации, все пациенты были разделены на 3группы:351. Группа пациентов с симметричной деформацией (СД) (тип 1А и 1В поклассификации Парка), доля таких пациентов составила 77,2% (386человек).2.Группа пациентов с легкой асимметричной деформацией (ЛАД) (тип2А1 и 2А2 по классификации Парка), доля таких пациентов составила 14% (70человек).3.Группа пациентов с тяжелой асимметричной деформацией (ТАД) (тип2А3 и 2В по классификации Парка), доля таких пациентов составила 8,8% (44человека).На диаграмме 2 наглядно отражено разделение пациентов, которым былаустановлена пластина в зависимости от типа деформации.8,80%14%СД77,20%ЛАДТАДДиаграмма 2.
Распределение пациентов в зависимости от типа деформацииХарактеристика пациентов, которым пластина была удалена.В общей сложности пластина была удалена 288 пациентам (81 девочке и 207мальчикам). Соотношение полов составило 1:2,5 соответственно.Пациенты также были разделены на группы, в зависимости от возраста,наличия генетической патологии и типа деформации.Дети до 12-ти лет составили 28% (81 человек), дети старше 12-ти лет 72%(207 человек).36Генетическую патологию имели 25,6% пациентов (75 человека), остальные74,4% пациентов (213 человек), таковой патологии не имели.На диаграмме 3 наглядно отражена доля основных генетический синдромов,которые встретились у пациентов с ВДГК, которым пластина была удалена.Элерса-Данло9,50%5,40%32,40%20,10%Марфаноподобный с-мС-м дисплазиисоединительной ткани33,00%С-м МарфанаПрочие (ломкой Х,Пруно-Бейли, миопатия,с-м Клайнфельтера)Диаграмма 3. Генетическая патология у детей с ВДГК (пластина удалена)Разделение пациентов в зависимости от типа деформации было следующим:1.Группа пациентов с симметричной деформацией (тип 1А и 1В поклассификации Парка), доля таких пациентов составила 78,7% (226 человек).2.Группа пациентов с легкой асимметричной деформацией (тип 2А1 и2А2 по классификации Парка), доля таких пациентов составила 12,4% (36человека).3.Группа пациентов с тяжелой асимметричной деформацией (тип 2А3 и2В по классификации Парка), доля таких пациентов составила 8,9% (26 человек).На диаграмме 4 наглядно отражено разделение пациентов, которым былаудалена пластина в зависимости от типа деформации.378,90%12%СД78,70%ЛАДТАДДиаграмма 4.
Разделение пациентов в зависимости от типа деформации.2.2 Методы исследованияПредоперационное обследование1.Визуальный осмотр. При визуальном осмотре определяли типдеформации. Симметричный тип деформации - обе половины грудной клеткиразвиты одинаково, центр депрессии совпадает с центром грудины (фото 1).Легкий асимметричный тип деформации - половины грудной клетки развиты несимметрично, имеется локальная зона депрессии, центр которой не совпадает сцентром грудины (фото 2). Тяжелый асимметричный тип деформации - половиныгрудной клетки развиты не симметрично, имеется протяженная зона депрессии,не совпадающая с центром грудины (фото 3,4).Фото 1.
Пациент с СДФото 2. Пациент с ЛАД38Фото 3. Пациент с ТАД вид спереди2.Фото 4. Пациент с ТАД вид сбокуРентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (прямо ибоком) (рис. 3,4). Выполнялась пациентам на аппарате «ZEXIRA» модель DREXZX80 (2В305-796RU*J). При этом рассчитывался ИГ (отношение АВ/СD на рис.4)для определения степени деформации. I степень деформации - до 0,7; II степень 0,7-0,5; III степень — менее 0,5.DCАРисунок 3. Рентгенограмма органовгрудной клетки (прямая проекция)BРисунок 4. Рентгенограмма органовгрудной клетки (боковая проекция)393.Мультиспиральная компьютерная томография органов груднойклетки.
Исследование выполнялось на компьютерном томографе «SOMATOMEmotion16».Оно выполнялось для уточнения геометрии грудной стенки, болееточного определения типа деформации согласно анатомической классификации.Также оценивалась степень депрессии и смещения органов средостения.4.Эхокардиография(Эхо-КГ).Исследованиевыполнялосьпостандартной методике на ультразвуковой системе LOGIQ E9 (GE Healthcare(США) секторными фазированными датчиками (в т.ч. с активной матричнойрешеткой, диапазон частот:1,7-4,6 МГц, 3,6-10,0 МГц).
Оценивалось положениесердцавгруднойклетке,структурныеособенности,морфометрическиепоказатели, систоло-диастолическая функция желудочков сердца. Структурныеособенности строения сердца подразумевали наличие врожденных пороковразвития, стигмы дисэмбриогенеза (малые аномалии, их множественность),выявлениеторакозависимыхтиповстроениясердца,наличиялегочнойгипертензии. Морфометрические показатели оценивались по размерам, полостей,толщине стенок, диаметру атриовентрикулярных (АВ) колец и магистральныхсосудов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
