Диссертация (1174308), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Отличием от эксцентричного типа деформацииявляется то, что центр депрессии совпадает с положением грудины, хотя и можетбыть отклонен от средней линии. Проявляется в основном несимметричнымразвитием половин грудной клетки, причем одна из половин практическисоответствует нормальному развитию. Сложная для эффективной коррекции пометоду Насса деформация.В дальнейшем была создана упрощенная классификация по Зенгу (Q. Zeng2009).

Согласно этой классификации, выделяют следующие типы:Симметричный тип ВДГК (IAтип по классификации Парка)Эксцентричный тип ВДГК (IIA1 тип по классификации Парка)Не сбалансированный тип ВДГК (IIB тип по классификации Парка)Клинические проявления ВДГК. Клинические проявления ВДГК имеютособенность эволюционировать по мере роста ребенка. Несмотря на то, что вбольшом числе случаев на первое место выступает косметический дефект, у рядапациентов отмечаются достаточно серьезные изменения со стороны дыхательнойи сердечно - сосудистой систем.Деформация оказывает влияния на следующие функции:Функция легкихФункция сердцаПсихологический аспектВлияние ВДГК на функцию легких. Основной механизм влияниядеформации на функцию легких, состоит в уменьшении внутригрудного объема иснижении функциональной ёмкости легких.

Однако, интересно, что жалобы,16связанные с одышкой появляются лишь у детей после 10-ти летнего возраста. Враннем возрасте на первый план выступают жалобы на частые респираторныезаболевания, отставания в физическом развитии. Для новорожденных детей сВДГК характерен также «парадокс вдоха» (западение грудины и прилежащихчастей ребер при вдохе) [6].В пубертатном периоде происходит, как правило, прогрессированиедеформации и появление жалоб, связанных с одышкой и плохой толерантностьюк физической нагрузке.

Проведенное в 1996 году исследование среди подростков(средний возраст 16 лет), показало, что у детей страдающих ВДГК различнойстепени, показатели жизненной ёмкости лёгких значительно ниже, чем уздоровых детей такого же возраста и уровня физической подготовки. Кроме того,наблюдалась обратная зависимость между жизненной ёмкостью лёгких истепенью деформации [88].Влияние деформации на функцию сердца. В результате деформациипроисходит смещение сердца кзади и компрессионная деформация его правыхотделов. Ангиография, проведенная 13 пациентам, выявила компрессионныйстеноз правого желудочка западающей грудиной.

У пациентов с тяжелойдеформацией наблюдается снижение показателей сердечного выброса, особенно ввертикальном положении и положении сидя, при том, что в положении лежа,существенных отклонений не отмечается. Именно эти изменения лежат в основевозникновения таких жалоб, как тахикардия (компенсаторного генеза) и болевыеощущения в грудной клетке. Данные жалобы наиболее характерны для пациентовподросткового возраста, для детей в раннем возрасте и периоде новорожденностина первый план выступает отставание в физическом развитии и большаяпредрасположенность к заболеваниям [82].Психологический аспект.

Большое значение, у детей в пубертатномпериоде, приобретает сам косметический дефект, который может оказыватьвыраженное деструктивное влияние на психику формирующейся личности иприводит к появлению невротических расстройств и даже суицидальныхнаклонностей.17Таким образом, на сегодняшний день проблема ВДГК, как наиболее частовстречающегося вида деформации грудной стенки, представляется весьмаактуальной и требует оптимизации методов лечения.1.2Проблема хирургической коррекции ВДГК. Основные видыоперативных вмешательствПервая операция по коррекции ВДГК была выполнена в 1949 году L. Meyerи M.

Ravitch, что положило начало хирургическим методам лечения деформацийгрудной клетки. Шесть лет спустя F. Rehbein и H. Wernicke использовалискрещенные металлические стержни для фиксации грудинно - реберногокомплекса [68,90,92].На сегодняшний день, предложено уже более пятидесяти различныхспособов радикальных операций, которые по способу стабилизации грудиннореберного комплекса (ГРК) можно разделить на пять основных групп:Хирургические вмешательства без фиксации ГРК (торакопластики поM. Ravitch, по Н.И. Кондрашину, по В.К. Урмонасу). Основными недостаткамиданныхметодик,являетсяихогромнаятравматичность,тяжелыйвосстановительный период, а также часто возникающие рецидивы в отдаленномпериоде [90].Операции с использованием наружных фиксаторов (торакопластикипо Gross, по И.А.

Маршеву и Г.А. Баирову, по Ю.А. Плаксейчуку и Х.З. Гафарову,магнитохирургическая коррекция по Ю.Ф. Исакову, В.И. Гераськину с соавт.)[6,15]. Основными недостатками данного вида оперативных вмешательствявляется необходимость ношения внешней конструкции, что тяжело переноситсяпациентами, значительно осложняет уход за ними в послеоперационном периодеи неизбежно поддерживает сообщение грудной полости с окружающей средой,что повышает риск возникновения инфекционных осложнений. При этом вотдаленном периоде хороший результат удалось получить лишь у 63,6% больных[8].18Методики переворота грудины на 180° (операции по J. Wada,свободный переворот грудины, по А.

Jung или переворот на мышечной ножке, ссохранением сосудистого пучка по К. Taguchi) [6]. Главным недостатком даннойметодики, является неизбежное нарушение кровоснабжения ротируемой частигрудины, что может привести к ее некрозу в послеоперационном периоде.Применение искусственных имплантатов (только для устранениядеформаций I-II степени).

Данная методика направлена лишь на маскировкудефекта, к исправлению деформации постановка имплантата не приводит. Такиеимплантаты имеет смысл устанавливать лишь пациентам с достаточно развитымподкожно-жировым слоем и небольшой степенью деформации. У астеничныхпациентов с тяжелой асимметричной деформацией, у которых имеютсяфункциональные показания к хирургической коррекции ВДГК, данная методикане эффективна.Установка внутренних фиксаторов (торакопластика по F.

Rehbein, поV. Paltia и М. Sulamaa, металлостернохондропластика по В.А. Тимощенко) [6,8].Все описанные выше методики, на сегодняшний день имеют большеисторическоезначение.Предложенныйв1998годуДональдомНассом,миниивазивный способ хирургической коррекции ВДГК, благодаря своимнеоспоримым преимуществам быстро приобрел мировое признание и, насегодняшний день, является «золотым стандартом» хирургической коррекцииВДГК.Оригинальная методика Насса.Суть метода Д. Насса состоит в проведении за грудиной пластины, котораяисправляет деформацию. Пластина проводится под контролем торакоскопии.

Засчет эластичности грудной клетки у пациентов в молодом возрасте этот методособенно эффективен и не требует обширной резекции ребер или остеотомиигрудины. Алгоритм оперативного лечения включает следующие пункты илиэтапы, каждый из которых имеет свои важные особенности:19Подборпластинынеобходимойдлинны.Длиннапластинырассчитывается, как расстояние между правой и левой средними подмышечнымилиниями, затем от полученного значения отнимают 2 см.Правильное положение пациента на операционном столе: рукиразогнуты во всех суставах и отведены от туловища под углом 70 градусов.Обработка и разметка операционного поля: отмечается наиболееглубокая или низкая тока, далее отмечаются межреберные промежутки и точкивходногоивыходногоотверстияпластины,принципиальнымявляетсянахождение входного и выходного отверстия на одной горизонтальной линии ссамой глубокой точкой грудной клетки.Сгибание пластины: пластина должна оставаться прямой на всемпротяжении зоны деформации.Формирование подкожного и подмышечного туннелей, а затем ипроведение пластины под грудиной является ключевым моментом.

Согласнооригинальной методике Насса все эти этапы проводят только под контролемторакоскопа, что позволяет, как расположить пластину правильно, так и избежатьтравмы сердца и повреждения плевральных мешков. Принципиальным являетсяправильное расположение пластины – строго под самым глубоким местомдеформации. Первоначально проводится проводник, а затем пластина.Поворот пластины: поворот осуществляется как по часовой стрелке,так и против нее.

По оригинальной методике, поворот осуществляется всегда всторону самого глубокого места деформации.Следствиемповоротапластиныявляетсяподъемгрудиныиисправление деформации. У пациентов старшей возрастной группы этого бываетне всегда легко добиться, в виду большей ригидности грудной стенки, нежели упациентов младшей группы.

Характеристики

Список файлов диссертации