Диссертация (Отдаленные результаты коррекции воронкообразной деформации грудной клетки по модифицированной методике Насса)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиСАВЕЛЬЕВА МАРИЯ СЕРГЕЕВНАОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕКЦИИ ВОРОНКООБРАЗНОЙДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПО МОДИФИЦИРОВАННОЙМЕТОДИКЕ НАССА14.01.19 — Детская хирургияДиссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель: чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор,Разумовский Александр ЮрьевичМосква 20172ОглавлениеГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….101.1 Общие сведения………………………………………………………………..101.2 Проблема хирургической коррекции воронкообразной деформации груднойклетки. Основные виды оперативных вмешательств……………………………171.3 Не хирургические методы лечения воронкообразной деформации груднойклетки……………………………………………………………………………….231.4 Нерешенные вопросы хирургической коррекции воронкообразнойдеформации грудной клетки по методике Насса…………………………….......25ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ………………………………………….332.1 Общая характеристика наблюдений. Разделение на группы………………..332.2 Методы исследования…………………………………………………………372.3 Критерии оценки отдаленных результатов…………………………………..45ГЛАВА 3.

ТЕХНИКА МОДИФИЦИРОВАННОЙ ОПЕРАЦИИ НАССА…..473.1 Инструментальное обеспечение………………………………………………473.2 Техника постановки пластины………………………………………………..493.3 Техника удаления пластины…………………………………………………..52ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙМОДИФИЦИРОВАННОЙ ОПЕРАЦИИ НАССА……………………………..534.1. Общая характеристика течения послеоперационного периода……………534.2 Статистический анализ послеоперационных осложнений в зависимости отвозраста пациентов…………………………………………………………...........594.3 Статистический анализ послеоперационных осложнений в зависимости отналичия у пациентов генетической патологии…………………………………..634.4 Статистический анализ послеоперационных осложнений в зависимости оттипа деформации…………………………………………………………………..66ГЛАВА 5.

АНАЛИЗ ОТДАЛЁННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВМОДИФИЦИРОВАННОЙ ОПЕРАЦИИ НАССА……………………………..705.1 Общая характеристика отдаленных результатов……………………………705.2 Статистический анализ отдаленных результатов в зависимости от возрастапациентов…………………………………………………………………………...715.3 Статистический анализ отдаленных результатов в зависимости от наличия упациентов генетической патологии………………………………………............7235.4 Статистический анализ отдаленных результатов в зависимости от типадеформации………………………………………………………………………...75ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………............100ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………...106СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ……………………………………...109СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………..............1104ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследованияВоронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК)- наиболее частовстречающийся порок развития передней грудной стенки [1,2,3,4].

ВДГК можетбыть как изолированным пороком, так и входить в состав генетического синдрома[1,7,9,10].Вбольшинствеслучаев,основнаяжалобапациентов-этокосметический дефект, однако в случае наличия генетической патологии могутиметься значимые нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистойсистем [14,16]. Даже если деформация является лишь косметической проблемой,она способна вызвать серьезные психологические изменения, нарушениясоциальной адаптации, что особенно губительно в пубертатном периоде. Именнопоэтому, вопрос о коррекции ВДГК остается актуальным.Во всем мире «золотым стандартом» хирургической коррекции ВДГК,является предложенная Дональдом Нассом в 1998 году малоинвазивная методика,которая подразумевает проведение за грудиной металлической пластины черездванебольшихразрезаподконтролемторакоскопии.Еёосновнымипреимуществами являются: малая инвазивность, малая травматичность и времяоперации, хороший косметический результат [72,73].

Однако, несмотря нанеоспоримые преимущества, данная методика имеет ряд недостатков, связанных сриском возникновения осложнений [72]. На сегодняшний день, в мире накопленболее чем 20-ти летний опыт применения операции Насса, за это время,появились «модифицированные» методики операции.

«Модифицированные»методикиразрабатывалисьсцельюуменьшениярискавозникновенияосложнений в интраоперационном и послеоперационном периодах, при условиисохранения преимуществ оригинального метода. В клинике ГБУЗ ДГКБ №13 им.Н.Ф. Филатова ДЗМ г. Москва, в оригинальную методику также были внесенырядизменений,иразработанамодифицированнаяметодикаНасса.Насегодняшний день, в клинике, накоплен более чем 15-ти летний опыт примененияданной методики. Можно утверждать, что она является не менее эффективной ибезопасной, нежели оригинальный метод [13].5За время применения методики, стало очевидно, что она неодинаковоэффективна у различных категорий пациентов.

Также было отмечено различноетечение послеоперационного периода как раннего, так и позднего у различныхкатегорий пациентов. Возникла необходимость оценки отдаленных результатовоперации и разработки схемы дифференцированного подхода к пациентам сВДГК. Эта необходимость становится особенно актуальной еще и потому, что насегодняшний день в мире появляются и успешно внедряются консервативныеметодики коррекции ВДГК. Схема дифференцированного подхода к пациентамдолжнапрогнозироватьвозможныерискивозникновенияосложненийвпослеоперационном периоде и четко формулировать прогноз результата вотдаленном периоде для каждой категории пациентов.Для разработки алгоритма дифференцированного подхода к пациентамнеобходимо ответить на следующие нерешенные вопросы:1.Вопрос об оптимальном возрасте хирургической коррекции ВДГК.2.Вопрос о хирургической коррекции ВДГК у детей с генетическойпатологией.3.Вопрос о хирургической коррекции различных типов ВДГК, особеннотяжелых асимметричных.Ответить на нерешенные вопросы возможно, лишь проанализировавотдаленные результаты применения методики у различных категорий пациентов.Также, необходимо учитывать особенности течения послеоперационного периодав той или иной группе пациентов.

Проанализировав полученные данныевозможно создать схему дифференцированного подхода к пациентам с ВДГК.Цель исследованияУлучшениерезультатовворонкообразнойдеформациейхирургическоголечениягруднойнамодифицированной методики Насса.клеткипациентовосновесприменения6Задачи исследования1.Изучитьотдаленныерезультатыхирургическойкоррекцииворонкообразной деформации грудной клетки по модифицированной методикеНасса.2.Выявить и проанализировать зависимость отдаленных результатов ипослеоперационных осложнений от возраста пациента, наличия генетическойпатологии и типа воронкообразной деформации грудной клетки.3.Оценитьпрогнозиэффективностьхирургическойкоррекцииворонкообразной деформации грудной клетки по модифицированной методикеНасса у различных категорий пациентов.4.Наоснованииполученныхданныхразработатьсхемудифференцированного подхода к пациентам с воронкообразной деформациейгрудной клетки.Научная новизнаОбобщен 15-ти летний опыт применения модифицированной операцииНасса на большом клиническом материале в рамках одной клиники.Впервые изучены отдаленные результаты применения модифицированнойметодики Насса.Выявленаипроанализированазависимостьпослеоперационныхосложнений и отдаленных результатов от возраста пациента и определеноптимальный возраст хирургической коррекции воронкообразной деформациигрудной клетки по модифицированной методике Насса.Выявленаипроанализированазависимостьпослеоперационныхосложнений и отдаленных результатов в зависимости от наличия у пациентагенетической патологии и типа деформации.Разработаны рекомендации по коррекции воронкообразной деформациигрудной клетки у пациентов с генетической патологией в зависимости от типадеформации, применительно к модифицированной методике Насса.7Впервые разработана единая схема дифференцированного подхода кпациентам с воронкообразной деформацией грудной клетки с учетом типадеформации, наличия генетической патологии и возраста пациента.Практическая ценностьДоказано, что модифицированная операция Насса является безопасным иэффективным методом хирургической коррекции воронкообразной деформациигрудной клетки.Доказано, что модифицированная операция Насса неодинаково эффективнау различных категорий пациентов.Оценен прогноз эффективности хирургической коррекции воронкообразнойдеформации грудной клетки по модифицированной методике Насса у пациентов взависимости от типа деформации, наличия генетической патологии и возраста.Разработана схема дифференцированного подхода к пациентам своронкообразной деформацией грудной клетки, которая может применяться вклинической практике.Методология и методы исследованияМетодология исследования включала оценку отдаленных результатовкоррекции воронкообразной деформации грудной клетки, а также теченияраннего и позднего послеоперационных периодов, с учетом возраста, наличиягенетической патологии у пациента, а также типа деформации.

Исследованиевыполнено с соблюдением принципов доказательной медицины (отбор больных истатистическая обработка результатов). Работа выполнена в дизайне открытогоретроспективного исследования с использованием клинических,инструментальных, статистических методов, также использовано анкетирование.Основные положения, выносимые на защиту1. Модифицированная методика Насса является эффективным и безопаснымметодом хирургической коррекции воронкообразной деформации груднойклетки.2.

Модифицированная операция Насса неодинаково эффективна у различныхкатегорий пациентов.83. При планировании хирургической коррекции воронкообразной деформациигрудной клетки необходим индивидуальный подход, с учетом такихфакторов как тип деформации, наличие генетической патологии и возрастпациента.4. Прогноз хирургической коррекции, прежде всего, зависит от типадеформации, на втором месте выступает наличие или отсутствиегенетической патологии у пациента. Возраст пациента не оказывает влиянияна отдаленные результаты хирургической коррекции воронкообразнойдеформации грудной клетки.Внедрение результатов исследованияРазработанные в результате исследования положения и рекомендациивнедрены и используются при лечении детей с воронкообразной деформациейгрудной клетки в хирургической практике отделения торакальной хирургии ГБУЗ«Детскаягородскаяклиническаябольница№ 13 им.Н.Ф.Филатова»Департамента здравоохранения города Москвы; отделения торакальной хирургииФедерального государственного бюджетного учреждения «Российская детскаяклиническая больница» Министерства здравоохранения Российской Федерации иотделадетскойхирургииФедеральногогосударственногоавтономногоучреждения «Национальный медицинский исследовательский центр здоровьядетей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Также положенияи рекомендации используются в образовательном процессе со студентами,интернами и ординаторами на кафедре детской хирургии ФГБОУ ВО РНИМУ им.Н.И. Пирогова.Апробация работыОсновные положения доложены на X Международной (XIX Всероссийской)Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых17-19 марта 2015г.; V Международном конгрессе «Актуальные направлениясовременной кардиоторакальной хирургии» Санкт-Петербург, 25-27 июня 2015г.;Съезде детских хирургов России, Москва 20-22 октября 2015г.9Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедрыдетской хирургии, курса детской и эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ,курсадетскойурологии-андрологииФУВ,кафедрыанестезиологиииинтенсивной терапии в педиатрии ФУВ ФГБОУ ВО РНИМУ им.