Диссертация (Анализ ночного сна у пациентов с мозговым инсультом), страница 12

По показателям полисомнографии у больных снеблагоприятнымисходомобщеевремяиэффективностьсна,продолжительность 1 стадии и REM-сна были ниже, а латенция REM-сна,продолжительность 2стадии,продолжительностьбодрствованияпослезасыпания, индекс активации и ИАГ – выше по сравнению с пациентами сблагоприятным исходом.Учитывая то, что возраст, балл по NIHSS, наличие геморрагическойтрансформации, фибрилляции предсердий и ХСН являются известнымифакторами риска неблагоприятного исхода инсульта, дальнейшее исследованиефокусировалосьнапоискеполисомнографическихпредикторовнеблагоприятного исхода мозгового инсульта.3.5 Модель прогнозирования отдаленного исхода инсультаОдной из задач исследования являлось выявление характеристик ночногосна, которые могли бы служить предикторами отдаленного неблагоприятногоисхода инсульта. С этой целью сначала был проведен однофакторныйлогистический регрессионный анализ.

При однофакторном анализе былопоказано, что на отдаленный прогноз инсульта оказывают влияние общее времясна, эффективность сна, латенция REM-сна, относительная продолжительность1, 2 стадий и REM-сна, продолжительность бодрствования после засыпания,индекс активации и индекс апноэ-гипопноэ. Результаты однофакторногоанализа представлены в таблице 12.Таблица 12Предикторы неблагоприятного исхода инсульта по данным однофакторнойлогистической регрессииПоказательОбщее время сна,минЛатенция сна, минЭффективность сна,%Латенция REM-сна,ОШ0,96695% ДИ0,94 – 0,993р0,0141,0080,8500,972 – 1,0460,746 – 0,9690,6680,0151,431,085 – 1,8860,01191минОтносительнаяпродолжительность1 стадии, %Относительнаяпродолжительность2 стадии, %Относительнаяпродолжительность3 стадии, %ОтносительнаяпродолжительностьREM-сна, %Продолжительностьбодрствованияпосле засыпания, %Индекс активацииИндекспериодическихдвиженийконечностейИндекс апноэгипопноэОчевидно,что0,9060,829 – 0,990,0291,1761,068 – 1,2950,0010,980,851 – 1,1270,7750,6930,574 – 0,837<0,0011,1761,032 – 1,3410,0151,1241,0831,035 – 1,2210,985 – 1,1920,0050,0991,1161,049 – 1,186<0,001влияниепрогностическихфакторовможетбытьсочетанным, разнонаправленным и перекрываться при одновременном ихналичии у больного.

Для определения наиболее значимых предикторовнеблагоприятного исхода на следующем этапе был проведен многофакторныйлогистическийрегрессионныйанализ,врезультатекоторогосозданаматематическая модель для прогнозирования исхода заболевания у изучаемойкатегории пациентов. В конечное уравнение логистической регрессии вошлитолько такие показатели как латенция REM-сна и индекс апноэ-гипопноэ.Построениемоделипроисходилопошаговымметодомусловноговключения переменных в модель. Рассчитанные коэффициенты уравнениялогистической регрессии представлены в таблице 1.92Таблица 13Коэффициенты уравнения множественной логистической регрессииПоказательЗначениекоэффициентаНижняяграница95% ДИ для ОШОШВерхняяграницаКонстанта-61,8650,001Латенция0,5011,0331,6512,638REM-снаИндекс0,1831,0061,2011,432апноэгипопноэПроцент правильной классификации – 96,4.Коэффициент детерминации R2 Нэйджелкерка – p = 0,914.Критерий согласия Хосмера – Лемешева, χ2 – 1,354, p = 0,987Таким образом, вероятность P принадлежности больного к группебольных с неблагоприятным или благоприятным исходом определяется поформуле:где e – основание натурального логарифма, X1 – латенция REM-сна, X2 –индекс апноэ-гипопноэ.Границы, в которых изменяется вероятность неблагоприятного исхода,установлены в пределах от 0 до 1.Для оценки качества построенной модели был использован ROC-анализ(рисунок 24).

Значение показателя площади под кривой AUC (Area UnderCurve) составило 0,973. Для определения оптимального порога отсечения былвыбранкритерийспецифичности.Вмаксимальнойрезультатесуммарнойчувствительностьспецифичность – 93,7 % при пороге отсечения P=0,34.чувствительностисоставила95,8и%,93Рисунок 24. Чувствительность и специфичность модели множественнойлогистической регрессииПри значении Р<0,34 прогнозируется благоприятный исход инсульта, апри значении Р≥0,34 больного относят к группе с неблагоприятным исходом.Таким образом, предложенная модель позволяет прогнозировать исходМИ с высоким уровнем чувствительности и специфичности.

При проверкеработоспособности данной модели на данных пациентов основной группы,исход заболевания был верно определен в 55 случаях из 56.Для иллюстрации применения полученных прогностических функцийприведем клинические примеры.Клиническийпример№1.ПациентД.,79лет,поступилвнейрореанимационное отделение ГКБ №31 по СМП в связи с остроразвившейся неврологической симптоматикой.Жалобы при поступлении на головокружение, тошноту, шаткость приходьбе.94Анамнез заболевания: заболел остро, когда у пациента развилисьголовокружение, тошнота, «предобморочное состояние».

Вызванной бригадойСМП доставлен в ГКБ №31. В течение 5 лет постоянная форма мерцательнойаритмии. Антикоагулянтные препараты не принимал. Страдал гипертоническойболезнью, адаптирован к АД 140/90 мм рт. ст., максимальные цифры АД впределах 180/100 мм рт. ст. Постоянно антигипертензивные препараты непринимал. Также в анамнезе правосторонняя паховая грыжа, варикознаяболезнь вен нижних конечностей.Состояние при поступлении: тяжелое. Т тела 36,5 0С.

Нормостеническоготелосложения. ИМТ 30 кг/м2. Кожные покровы физиологической окраски ивлажности. Пастозность голеней и стоп. Дыхание самостоятельное, ритмичное,аускультативно везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет.ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичны, шумов нет. ЧСС 67ударов в мин. АД 150/85 мм рт. ст. на обеих руках. Язык влажный, налета нет.Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Шумы перистальтики кишечникавыслушиваются. В правой паховой области отмечается грыжевое выпячиваниешаровидной формы, мягкоэластической консистенции, размерами 3х4 см безпризнаков ущемления. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.Мочеиспускание самостоятельное, дизурических явлений нет.Неврологический статус при поступлении: в сознании.

Ориентирован всобственной личности, в месте, во времени. Продуктивному речевому контактудоступен в полном объеме. Менингеального синдрома нет. Зрачки равны, D=S.Фотореакции живые, симметричные. Поля зрения сохранны. Движения глазныхяблок в полном объеме. Чувствительность на лице сохранна. Лицосимметрично. Нистагм не выявляется. Слух не изменен. Глоточные рефлексысредней живости, D=S. Глотание, фонация, артикуляция сохранны. Язык посредней линии. Четких парезов нет.

Пронационный феномен в правой руке.Отставание правой руки в пробе на ритмику активных движений. Мышечныйтонус не изменен, D=S. Периостальные и сухожильные рефлексы умереннойживости, D=S. Расстройств чувствительности не выявляется. Атаксия при95выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб с двух сторон.Патологических стопных знаков нет.NIHSS при поступлении – 3 балла.Лабораторные показатели в пределах референсных значений.МРТ головного мозга: МР-картина острого ишемического пораженияправой гемисферы и червя мозжечка, а также корковых отделов левойтеменной доли.

Очаговые изменения вещества головного мозга сосудистогохарактера. Лейкоареоз. Кистозно-глиозные изменения полюса левой лобнойдоли.ДуплексноесканированиеБЦА:эхографическиепризнакистенозирующего атеросклероза БЦА на экстракраниальном уровне – стенозымалых градаций (до 20%). Признаки гипертонической полимакроангиопатии сосформированными грубыми артериальными деформациями.ЭКГ: Фибрилляция предсердий – нормосистолическая форма.

Одиночныеи групповые желудочковые экстрасистолы. Электрическая ось сердцаотклонена влево. ЧСС 86 ударов в мин.Эхокардиография: Аорта: атеросклероз, кальцинирована, не расширена.Уплотнение и кальциноз фиброзного кольца и створок аортального имитрального клапанов с ограничением их раскрытия. Незначительнаядилатация левого и правого предсердий. Гипертрофия левого желудочка. Повидимым сегментам зон нарушения локальной сократимости не выявлено.Глобальная сократительная функция левого желудочка незначительно снижена.Фракция выброса 50%.Незначительное количество жидкости в полостиперикарда.

Допплерография: митральная регургитация - незначительная.Аортальная регургитация - незначительная. Легочная регургитация - нет.Трикуспидальная регургитация - нет. Легочной гипертензии нет.Диагноз: Ишемический инсульт в вертебро-базилярной артериальнойсистеме и в бассейне левой средней мозговой артерии, кардиоэмболическийпатогенетический вариант.96Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь 3 степени, III стадии,риск4.ИБС:атеросклеротическийкардиосклероз,постояннаяформамерцательной аритмии.

ХСН IIа стадии, II ФК по NYHA.Сопутствующие заболевания: Правосторонняя паховая грыжа (безпризнаков ущемления). Варикозная болезнь вен нижних конечностей.Полисомнографическое исследование: общее время сна – 280 мин,эффективность сна – 79,1%, латенция сна – 23 мин, латенция REM-сна – 35мин, продолжительность бодрствования после засыпания – 20,9%, NREM 1 –18,4%, NREM 2 – 58,8%, NREM 3 – 5,7%, REM – 17,1%, индекс активации –33,2/ч, индекс периодических движений конечностей – 13,9/ч, индекс апноэгипопноэ – 47,2/ч. Изменения структуры сна представлены увеличениемпродолжительности 1 и 2 стадий сна и уменьшением продолжительности 3стадии и REM-сна. Дыхательные нарушения представлены преимущественнообструктивным апноэ. Ночной сон характеризуется частыми пробуждениями,высокой фрагментированностью и отсутствием цикличности. Фрагментыполисомнограмм, дыхательные паттерны и гипгнограмма представлены нарисунках 25-30.Опросник качества сна Ричардса-Кэмпбэлла: глубина сна – 85,длительность засыпания – 68, длительность бодрствования – 85, способность кповторному засыпанию – 82, общее качество сна – 84.

Общий балл – 81.Проведено лечение согласно Стандартам оказания специализированноймедицинской помощи при инфаркте мозга. Пациент был выписан вудовлетворительном состоянии. В неврологическом статусе сохранялась легкаяинтенция при выполнении пяточно-коленной пробы с обеих сторон,истощающийся нистагм при взгляде в крайних отведениях. Пациент былактивен в пределах отделения, себя элементарно обслуживал.