Диссертация (Анализ ночного сна у пациентов с мозговым инсультом)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиТазартукова Аминат ДжанбековнаАНАЛИЗ НОЧНОГО СНА У ПАЦИЕНТОВ С МОЗГОВЫМИНСУЛЬТОМ14.01.11 – нервные болезниДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорСтаховская Л.В.Москва 2018ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………… 4ГЛАВА 1. СОН И ЕГО НАРУШЕНИЯ КАК ФАКТОР РИСКА,ПРОГРЕССИРОВАНИЯ И НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА МОЗГОВОГОИНСУЛЬТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) …………………………………………..

121.1 Сон: общие представления ……………………………………………. 131.2 Регуляция сна и бодрствования …….......…………………………….. 151.3 Сон и нейропластичность ……………………………………………... 181.4 Нарушения сна как фактор риска развития мозгового инсульта …… 211.5 Изменения структуры сна при мозговом инсульте …………………..

241.6 Нарушения дыхания во время сна при мозговом инсульте ................ 261.7 Недыхательные нарушения сна при мозговом инсульте …………… 311.7.1 Гиперсомнии …………………………………………………... 311.7.2 Инсомния ……………………………………………………… 331.7.3 Парасомнии ……………………………………………………. 351.7.4 Расстройства движения, связанные со сном ………………… 361.8 Влияние сна на течение и исход мозгового инсульта ……………….. 37ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ …………………... 432.1 Материалы исследования ……………………………………………... 432.2 Методы исследования ………………………………………………..... 452.2.1 Общее обследование ………………………………………….. 452.2.2 Оценка сна ……………………………………………………... 452.2.3 Методы статистической обработки результатов ……………. 50ГЛАВА 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ……………. 5333.1 Общая характеристика пациентов ……………………………………. 533.2 Субъективная оценка сна ……………………………………………... 543.3 Объективное исследование ночного сна …………………………….. 583.3.1 Сравнение показателей ночного сна в группах …………….. 583.3.2 Исследование полисомнографических показателей взависимости от характера инсульта ……………………………………… 713.3.3 Взаимосвязь полисомнографических показателей исубъективных характеристик сна ……………………………………….... 783.4 Анализ дыхательных нарушений …………………………………….. 813.5 Факторы, влияющие на исход инсульта ……………………………... 873.6 Модель прогнозирования отдаленного исхода инсульта …………… 90ГЛАВА 4.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ………………………………….. 108ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………………. 120ВЫВОДЫ ………………………………………………………………………... 123ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………………... 124СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ……………………………………………………... 125СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………………. 126ПРИЛОЖЕНИЯ ………………………………………………………………..... 1624ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования.

Цереброваскулярные заболевания(ЦВЗ) являются одной из важнейших медицинских и социальных проблем вбольшинстве экономически развитых стран, что обусловлено длительнойутратой трудоспособности, высоким уровнем смертности и инвалидизации[110]. Основное место в структуре цереброваскулярной патологии занимаютмозговые инсульты (МИ), каждый год поражающие до 15 млн.

человек иуносящие 6 млн. жизней. Чрезвычайная актуальность проблемы сосудистыхзаболеваний головного мозга обусловливает необходимость изучения характераи объема нарушений его функций при инсульте в самых различных аспектах.Для оптимизации реабилитационного процесса необходимо наличие наиболееполных сведений о функциональном состоянии головного мозга у больных,перенесших МИ.Дляполученияисчерпывающихзнанийобособенностяхфункционирования головного мозга при МИ важно их изучение не только вовремя бодрствования, но и во время сна [4]. Полноценный сон является важнымкомпонентом нейропластических процессов, протекающих в головном мозгепосле инсульта [206], что свидетельствует о его важности для реабилитации ифункционального восстановления больных, перенесших МИ. Кроме того,физиологический сон важен не только для восстановления нарушенныхфункций, но и для предотвращения повторных сосудистых мозговых катастроф[18].Тем не менее, диагностика и лечение нарушений сна в настоящее времяне относится к числу первоочередных задач у пациентов с церебральным5инсультом.Этоможетбытьсвязаноснизкойосведомленностьюпрактикующих врачей о нарушениях сна у данной категории пациентов,техническимитрудностямиидороговизнойобъективнойметодовисследования, отсутствием алгоритмов диагностики и лечения расстройств снапри МИ.

Для решения этих задач необходимо получение дополнительнойинформации о нарушениях ночного сна у пациентов с инсультом, их роли впатогенезе заболевания, определение информативности различных методов ихдиагностики и внедрение полученных знаний в практику.С научной точки зрения МИ является идеальным объектом изучения какмодель очагового поражения головного мозга, а также с целью решенияразличных вопросов медицины сна. При этом данное заболевание имеет своипреимущества по сравнению с другими патологиями центральной нервнойсистемы: быстрое развитие процесса позволяет наблюдать в динамикеобнаруженные феномены, а высокая частота встречаемости позволяет делатьвыводы, основанные на исследовании крупных выборок.

С другой стороны,изучение особенностей цикла «сон-бодрствование» у пациентов, перенесшихМИ, является одним из способов получения дополнительной информации онеспецифических системах головного мозга, участвующих в регуляциициркадианных ритмов.Таким образом, нарушения сна у больных с МИ являются актуальнойпроблемой, имеющей теоретическое и практическое значение. Являясь однимиз важнейших состояний организма, сон выполняет множество функций, а егонарушения способны приводить к широкому спектру неврологических исоматических проблем [205]. Эти факторы не могут не влиять наэффективность реабилитационных мероприятий и вторичной профилактикиострых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).Степень разработанности научной темы.

Несмотря на то, что сонявляется одним из базовых функциональных состояний организма, он долгоевремя оставался вне поля зрения исследований МИ. На протяжении последних6десятилетий научный интерес к нарушениям сна у пациентов с острыминарушениямимозговогокровообращениязначительновозрос,однаковзаимосвязь между ночным сном и инсультом остается не до концавыясненной.

Проведенные исследования продемонстрировали высокую частотунарушений сна у пациентов с МИ [4, 46, 165, 184]. В то же время, накопленныев настоящее время научные данные в отношении особенностей структурыночного сна при инсульте являются неоднозначными [86, 217, 297].Некоторые авторы отмечают, что нормальный ночной сон способствуетлучшему неврологическому восстановлению после инсульта [48, 310], а егонарушения играют потенциальную роль в патогенезе заболевания [112].Предполагается,чтовыявлениеикоррекциянарушенийснамогутспособствовать улучшению результатов лечения и повышению эффективностиреабилитационных мероприятий и вторичной профилактики острых нарушениймозгового кровообращения [104].

Тем не менее, в настоящее время отсутствуютисследования, отражающие влияние ночного сна на отдаленный исход МИ.В связи с вышесказанным, представляется актуальным, современным иперспективным изучение характеристик ночного сна с помощью субъективныхи объективных методов исследования, а также выявление взаимосвязи междуэтими характеристиками и отдаленным исходом инсульта.Цель исследования: изучение характеристик ночного сна у пациентов смозговым инсультом.Задачи исследования:1. Оценить информативность субъективной оценки сна у пациентов востром периоде инсульта;2.

Изучить особенности структуры ночного сна у пациентов в остромпериоде инсульта;3. Определить распространенность нарушений дыхания во время сна упациентов в остром периоде инсульта;74. Создать модель прогнозирования отдаленного исхода инсульта спомощью характеристик ночного сна.Научная новизна. В настоящем исследовании впервые с применениемполисомнографии были выявлены изменения структуры ночного сна упациентов в остром периоде мозгового инсульта в виде увеличения латенциисна, латенцииREM-сна, относительнойпродолжительности1стадии,продолжительности бодрствования после засыпания и индекса активации, атакже уменьшения общего времени сна, продолжительности 3 стадии и REMсна и эффективности сна.

Было выявлено, что структура сна у больныхцеребральным инсультом не зависит от его характера, патогенетическоговарианта, наличия геморрагической трансформации, а зависит от его тяжести илокализации очага поражения. Показано, что нарушения дыхания во время снане оказывают дополнительного негативного влияния на структуру ночного снав остром периоде мозгового инсульта.Впервые выявлена сопоставимость анкетирования больных острыминарушениями мозгового кровообращения с помощью Опросника качества снаРичардса-Кэмпбэлла с полисомнографией в отношении нарушений структурысна.Продемонстрировано, что локализация очага поражения в стволеголовного мозга ассоциирована с увеличением двигательной активности во сне.Впервые определена прогностическая значимость характеристик ночногосна в остром периоде мозгового инсульта.

Выявлено, что наиболее значимымипредикторами неблагоприятного исхода МИ являются латенция REM-сна ииндекс апноэ-гипопноэ. Впервые построена математическая модель дляпрогнозированияотдаленногоисходаинсультаспомощьюполисомнографических параметров.Полученные данные позволили обосновать необходимость использованиядополнительных методов исследования, таких как полисомнография иОпросник качества сна Ричардса-Кэмпбэлла, для диагностики нарушений8ночного сна и уточнения прогноза заболевания у пациентов с мозговыминсультом.Теоретическая и практическая значимость. В ходе настоящегоисследованияобоснованацелесообразностьпроведенияночногополисомнографического исследования и субъективной оценки сна у пациентовс инсультом, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии.Сопоставимость данных, полученных с помощью Опросника качества снаРичардса-Кэмпбэлла,иполисомнографическихпараметровпозволяетиспользовать Опросник в качестве инструмента скрининга нарушенийструктуры сна у пациентов с МИ.В результате проведенного исследования показаны существенныеизменения структуры сна, а также высокая частота нарушений дыхания вовремя сна у пациентов в остром периоде мозгового инсульта.