Диссертация (Анализ ночного сна у пациентов с мозговым инсультом), страница 8

Каждая шкала имеет длину 100 мм,большие значения соответствуют лучшим показателям сна. На отечественнойпопуляции опросник не валидизирован. Несмотря на это он является простыминструментом для получения информации о субъективных характеристиках снау тяжелых пациентов, к категории которых относятся больные с острыминсультом [152].502.2.3 Методы статистической обработки результатовСтатистическаяобработкаданныхвыполненанаперсональномкомпьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel для MacOSверсия 15.32» и пакета прикладных программ «IBM SPSS Statistics для MacOSверсия 24».Всеполученныеколичественныеданныеобработаныметодамивариационной статистики. Для количественных параметров были определены:среднее значение, стандартное отклонение, ошибка среднего, медиана.Статистически значимыми считались различия при р < 0,05 (уровеньвероятности более 95%).Для оценки характера распределения количественных данных проводилсятест Шапиро-Уилка.

При нормальном типе распределения для сравненияданных в 2-х независимых группах применялся тест Стьюдента. Данныепредставлены как среднее арифметическое ± стандартная ошибка среднего.При распределении данных, отличном от нормального, использовалисьметоды непараметрической статистики. В качестве меры центральнойтенденции количественных признаков была выбрана медиана (Me), а в качествеинтервальной оценки – верхний (H) и нижний квартили (L). Результатыпредставлены в виде Me (L; H).

Для сравнения двух выборок применялсякритерий Манна-Уитни для несвязанных совокупностей, для несколькихнезависимых выборок использовался тест Крускала-Уоллиса.Для описания качественных данных использовались частоты и доли, скоторымиданныепризнакивстречалисьввыборке.Длясравнениякачественных показателей и установления значимых различий между нимииспользовали тест χ2 Пирсона и точный критерий Фишера, для вычислениякоторых прибегали к построению таблиц сопряженности.Для анализа корреляционной связи между исследуемыми признакамиприменялся коэффициент корреляции Пирсона (для нормально распределенныхданных)икоэффициенткорреляцииСпирмена(еслираспределение51переменных отличалось от нормального).

Сила корреляции оценивалась какстатистически значимая при р < 0,05.Для прогнозирования исхода инсульта использовалась множественнаялогистическая регрессия. В качестве отклика рассматривалась бинарнаяпеременная, где 0 – благоприятный исход, соответствующий баллу помодифицированной шкале Рэнкина через год после заболевания от 0 до 2, 1 –неблагоприятный исход, соответствующий баллу по модифицированной шкалеРэнкина от 3 до 6.При включении предикторов в уравнение множественной логистическойрегрессии проводилась проверка на их коллинеарность и автокорреляцию.Построениелогистическойрегрессионноймоделиосуществлялосьметодом пошагового включения прогностических факторов с определениемминимального набора предикторов по оценке квадрата Нейджелкерка(значения коэффициента детерминации R2, показывающего долю влияния всехпредикторов модели на дисперсию зависимой переменной).Проверка значимости модели осуществлялась при помощи критерия χ2.При значении р < 0,05 гипотеза о незначимости модели отвергалась.Соответствие модели использованным данным оценивалось с помощьюкритерия согласия Хосмера-Лемешева.

При р > 0,05 принималась гипотеза осогласованности модели.Интерпретация параметров логистической регрессии производилась наоснове величины Exp (B): если коэффициент B положительный, то Exp (B)больше 1 и шансы наступления прогнозируемого события возрастают, есликоэффициент отрицательный – шансы снижаются.Чувствительность и специфичность модели оценивалась при помощиROC-анализа.Количественная интерпретация результатов для итоговоймодели проводилась по ROC-кривой с оценкой показателя AUC (area underROC curve – площадь под ROC-кривой).Выборследующимиметодабинарнойособенностямилогистическойполученныхрегрессииданных:малымобусловленколичеством52наблюдений по сравнению с числом предикторов, отличием от нормальногораспределения и неравенством дисперсий предикторов в большинстве случаев,наличием среди предикторов как непрерывных, так и дискретных переменных,отсутствиемзначимыхкорреляциймеждупредикторами,приведения зависимой переменной к бинарной функции.простотой53Глава 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1 Общая характеристика пациентовСреди пациентов основной группы у 47 (84%) наблюдался ишемическийинсульт, у 9 (16%) – геморрагический.Распределение пациентов по баллу NIHSS не подчинялась законунормального распределения. Медиана этого показателя при поступлениисоставила 7 (5; 9,75) баллов, на 21-е сутки от начала заболевания – 5,5 (3; 8)баллов.Распределение пациентов по локализации инсульта носило следующийхарактер: правое полушарие – 19 (34%), левое полушарие – 23 (41%), ствол – 7(13%), мозжечок – 4 (7%), мультифокальный инсульт – 3 (5%) больных(рисунок 3).5%7%34%13%41%Правое полушариеЛевое полушариеСтволМозжечокМультифокальныйРисунок 3.

Распределение пациентов по локализации инсульта54Распределениепациентовпатогенетическимвариантамсишемическимвыгляделоинсультомследующимпообразом:атеротромботический – 12 (26%), кардиоэмболический – 12 (26%), лакунарный– 8 (17%), неуточненный – 15 (32%) пациентов (рисунок 4). Пациентов синсультами другой уточненной этиологии не было.

В исследование не вошлипациентыпослепроведениятромболитическойтерапиии(или)эндоваскулярных методов лечения инсульта. Геморрагическая трансформацияотмечалась в 6 случаях (13%) ишемического инсульта.25%32%26%17%АтеротромбтическийКардиоэмболическийЛакунарныйНеуточненныйРисунок 4. Распределение пациентов с ишемическим инсультом попатогенетическим вариантам согласно критериям TOASTБылипроанализированыфакторырискаразвитияинсультауобследованных пациентов. Основными факторами риска явились артериальнаягипертензия(96%),курение(43%),фибрилляцияпредсердий(34%),хроническая сердечная недостаточность (34%), стенозирующий атеросклерозбрахиоцефальных артерий (30%) и сахарный диабет (25%).3.2 Субъективная оценка снаСцельюисследованиясубъективнойоценкиснаиспытуемымииспользовался опросник качества сна Ричардса-Кэмпбэлла (RCSQ). Результатыанкетирования представлены в таблице 2.55Таблица 2Результаты субъективной оценки различных характеристик сна согласноопроснику качества сна Ричардса-КэмпбэллаПоказательОсновная группа Контрольная группаГлубина сна, баллыСкорость засыпания,баллыОбщее количество сна,баллыСпособность кповторномузасыпанию, баллыОбщее качество сна,баллыСредний балл67,0 ± 2,659,5 ± 3,176,5 ± 2,070,6 ± 3,1р (тестСтьюдента)0,0190,02763,7 ± 2,670,9 ± 2,80,08660,4 ± 2,971,8 ± 3,00,01866,3 ± 2,475,9 ± 2,10,01263,4 ± 2,373,1 ± 1,80,006Из представленных в таблице данных видно, что в основной группесубъективно оцениваемая больными глубина сна, скорость засыпания,способность к повторному засыпанию и общее качества сна оказалисьстатистически значимо ниже, чем в контрольной.Далее изучались различия в субъективной оценке сна у пациентовмужского и женского пола, с ишемическим и геморрагическим инсультом,курящих и некурящих, страдающих и не страдающих сахарным диабетом,фибрилляцией предсердий и ХСН.

Тест Стьюдента показал, что пациентыженского пола, пациенты с геморрагическим инсультом, а также пациенты,имеющие в анамнезе фибрилляцию предсердий и хроническую сердечнуюнедостаточность, субъективно хуже оценивают свой ночной сон (p = 0,006, р =0,018, р = 0,038, р = 0,024, соответственно). Результаты сравненияпредставлены на рисунке 5.56Рисунок 5.

Распределение среднего балла согласно опроснику качества снаРичардса-Кэмпбэлла в зависимости от пола, типа инсульта, наличияфибрилляции предсердий и ХСН.Линия в середине «ящика» представляет собой медиану, границами «ящика»служат первый и третий квартили. Концы «усов» соответствуют минимальномуи максимальному значениям. Крайние точки (выбросы) – данные, выходящиеза границы «усов». p = 0,006, р = 0,018, р = 0,038, р = 0,024, соответственно(тест Стьюдента)57При этом курение и сахарный диабет не продемонстрировали влияние насубъективное восприятие больными своего ночного сна (р = 0,415, р = 0,7,соответственно).

Результаты сравнения представлены на рисунке 6.Рисунок 6. Распределение среднего балла согласно опроснику качества снаРичардса-Кэмпбэлла в зависимости от курения и наличия сахарного диабета.Линия в середине «ящика» представляет собой медиану, границами «ящика»служат первый и третий квартили. Концы «усов» соответствуют минимальномуи максимальному значениям. Крайние точки (выбросы) – данные, выходящиеза границы «усов». р = 0,415, р = 0,7, соответственно (тест Стьюдента)Таким образом, качество сна уже на этапе субъективной оценки оказалосьзначимо ниже в основной группе, причем различия касались почти всехсубъективныхпоказателей,заисключениемобщегоколичествасна.Выявленные различия позволяют говорить о трудностях инициации иподдержания сна, а также об общем неудовлетворительном его качестве упациентов с инсультом.

Кроме того, на субъективное восприятие пациентамисвоего сна влияют женский пол, геморрагический характер инсульта, а такженаличие фибрилляции предсердий и ХСН.583.3 Объективное исследование ночного сна3.3.1 Сравнение показателей ночного сна в группахДля объективизации информации о структуре сна, его длительности иэффективности лицам обеих групп проводилось полисомнографическоеисследование. Данные о его результатах наглядно представлены в таблице 3.Таблица 3Результаты полисомнографического исследования в основной иконтрольной группахПоказательОбщее время сна, минЛатенция сна, минЭффективность сна, %Латенция REM-сна, минОтносительнаяпродолжительность 1стадии, %Относительнаяпродолжительность 2стадии, %Относительнаяпродолжительность 3стадии, %Относительнаяпродолжительность REMсна, %Продолжительностьбодрствования послезасыпания, %Индекс активацииИндекс периодическихдвижений конечностейИндекс апноэ-гипопноэ* - тест Стьюдента** - тест Манна-УитниСогласноОсновная группа231,5 (218,3;252,3)34,0 (27,0; 39,8)69,2 (66,4; 73,3)113,4 ± 29,910,1 (5,1; 18,1)Контрольнаягруппа286,5 (253,3;295,5)28,0 (22,3; 34,5)80,5 (67,5; 82,4)99,0 ± 28,84,8 (3,3; 12,0)63,0 ± 8,761,6 ± 8,10,475*12,7 ± 3,815,2 ± 3,10,003*13,7 (9,3; 16,1)16,8 (13,3; 18,1)0,001**30,8 (26,7; 33,6)11,2 (6,2; 16,3)0,001**17,6 (15,5; 25,7)2,7 (0,9; 8,4)11,8 (8,7; 15,0)2,9 (0,4; 4,5)0,001**0,111**14,6 (4,1; 25,5)3,5 (2,2; 6,6)0,001**проведенномуанализу,распределениер0,001**0,040**0,001**0,038*0,008**относительнойпродолжительности 1 стадии сна носило характер отличный от нормального в59обеих группах, поэтому их сравнение по данному показателю проводилось спомощью непараметрических методов.

Тест Манна-Уитни показал, что восновной группе данный показатель был значимо выше, чем в контрольной (U= 506,0, Z = -2,638, p = 0,008) (рисунок 7).Рисунок 7. Распределение относительной продолжительности 1 стадии сна восновной и контрольной группах.Линия в середине «ящика» представляет собой медиану, границами «ящика»служат первый и третий квартили. Концы «усов» соответствуют минимальномуи максимальному значениям. Крайние точки (выбросы) – данные, выходящиеза границы «усов». p = 0,008 (тест Манна-Уитни)Учитываянормальноераспределениепоказателяотносительнойпродолжительности 2 и 3 фаз сна, исследуемые группы сравнивали междусобой при помощи параметрических методов.60Относительная продолжительность 2 стадии сна значимо не различаласьмежду исследуемыми группами (критерий Стьюдента, t = 0,717, df = 82, p =0,475) (рисунок 8).Рисунок 8.