Диссертация (Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии), страница 7

Однако, насегодняшний день сертифицированного метода объективной диагностикианальной инконтиненции, а также совмещенного с этим хотя бы скрининговогоанализа функции эвакуации у колопроктологических пациентов не существует.Именно проблеме нарушения держания и способам его диагностики и посвященследующий раздел.381.2.

Нарушение функции держания кишечного содержимого (анальнаяинконтиненция)1.2.1. Терминология, этиопатогенезНедостаточность анального сфинктера (НАС) – частичное или полноенарушениепроизвольногоилинепроизвольногоудержаниякишечногосодержимого. Недержание кала (анальная инконтиненция) – повторяющееся,неконтролируемое отхождение фекалий или газов, по крайней мере, в течениеодного месяца, включая детей с 4 лет [18,62].Недержаниесодержимогокалапрямойхарактеризуетсякишки(фекалии,какгаз)непроизвольноечерезанальныйотхождениеканалиневозможностью задержать опорожнение до достижения социально приемлемогоместа (туалета) и является сложной многофакторной клинической проблемой [13].Функция держания зависит от ряда факторов: функционального состояниязапирательного аппарата прямой кишки, консистенции стула, состояниемцентральной и периферической нервной системы, ответственной за иннервациюорганов малого таза и мышц тазового дна.

Кроме того, адекватное удержаниекишечного содержимого зависит от согласованного сочетания различныхфакторов: геометрические, эластические и замыкательные свойства анальныхсфинктеров; состояние аноректального угла; моторно-эвакуаторная деятельностьтолстой кишки; взаимодействие рецепторного аппарата прямой кишки имышечных структур анального канала; проводящих нервных путей спинного иголовного мозга; количество и качество кишечного содержимого [62].Однако основная роль в удержании кала принадлежит системе анальныхсфинктеров - запирательному аппарату прямой кишки (ЗАПК). Давление,создаваемое запирательным аппаратом прямой кишки в покое, обусловленотонической активностью, как гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера, так ипоперечнополосатых мышц наружного сфинктера.

При этом на 70-80% оно39определяется работой внутреннего сфинктера и только на 20-30% обеспечиваетсяволокнами наружного сфинктера [161,254].В то же время волевое сокращение анального жома производится в основномпоперечнополосатымимышцаминаружногосфинктераитазовогодна.Внутренний анальный сфинктер находится в постоянном тоническом напряжениии принимает участие в дефекации, рефлекторно расслабляясь в ответ нанаполнение кишки, что известно под названием ректоанального ингибиторногорефлекса (RAIR) [220].Наружный анальный сфинктер и m.levator ani по большей части,ответственны за повышение давления в анальном канале при сжатии либо приволевом сокращении, а также в ответ на увеличение внутрибрюшного давления прикашле и чихании [102,212].Патологические процессы, приводящие к структурно-функциональнымнарушениям на каждом звене, могут быть причиной недержания кала. Во многихслучаях наблюдается полиэтиологичность заболевания [18].1.2.2.

КлассификацияВ настоящие время в России в клинической практике используетсяклассификацияГНЦКолопроктологии,подразделяющаянедостаточностьанального сфинктера по форме, этиологии и степени недержания кишечногосодержимого, по клинико-функциональным и морфологическим измененияманального сфинктера, а также для определения тяжести инконтиненции и выбораметода лечения [18,62].I. По форме:1. Органическая.2. Неорганическая (функциональная).3. Смешанная.40II. По локализации дефекта мышц по окружности заднепроходного канала;а) на передней стенке;б) на задней стенке;в) на боковой стенке;г) на нескольких стенках (сочетание дефектов);д) по всей окружности.III.

По степени недержания кишечного содержимого (нарушения функциидержания)А. I степень-недержание газов.Б. II степень-недержание газов и жидкого кала.В. III степень-недержание газов, жидкого и твердого кала.IV. По морфологическим изменениям запирательного аппарата прямойкишки и протяжённости мышечного дефекта по окружности заднепроходногоканала:а) до 1\4 окружности;б) 1\4 окружности;в) до 1\2 окружности;г) 1\2 окружности;д) 3\4 окружности;е) отсутствие сфинктера.41В равной мере клиническая градация и определение степени выраженностиНАС определяется при помощи различных шкальных систем бальной оценки.Наиболее часто применяемой шкалой является Шкала Кливлендской клиники –Шкала инконтиненции Wexner [142], основанная на субъективных ощущенияхпациента.

Вместе с тем, при опросе пациента по поводу эпизодов инконтиненцииважно уточнять следующие моменты [13]: Наличие системных, особенно неврологических заболеваний; Консистенция стула; Наличие патологии аноректальной области; Частые эпизоды натуживания; Акушерский анамнез (количество родов, вес рожденных детей,наличиеакушерских пособий, разрывов, дистоция плечиков,инструментальные родыи пр.); Хирургические вмешательства в области промежности и прямойкишки или лучевая терапия аноректальной зоны; Расстройства мочеиспускания, включая недержание мочи; Наличие пролапса тазовых органов.Бесспорно, что клиническая градация и определение степени выраженностиНАС при помощи различных шкальных систем бальной оценки, основанных насубъективных ощущениях пациента, крайне важны для оценки состоянияконкретного пациента.

Однако субъективный характер данных методик непозволяет адекватно анализировать исходное состояние пациента, оцениватьрезультаты проведенной терапии. В этой связи у данной категории больных42целесообразным является внедрение объективных манометрических методовисследования [59].1.2.3. Методы функциональной диагностики анальной инконтиненции.СфинктерометрияВ начале прошлого века, учитывая настоятельную потребность клиницистов вобъективной оценке состояния запирательного аппарата прямой кишки, сталиразрабатыватьсяивнедрятьсяметодыисследованияфункциианальныхсфинктеров. Одним из первых внедренных методов явилась сфинктерометрия,приоритет в применении которой принадлежит Вишневскому А.В.

[8], впервыеиспользовавшему баллонографический способ регистрации давления для изученияфункционального состояния прямой кишки.В последующие годы для оценки тонуса и силы сокращения сфинктеров былсоздан ряд аппаратов (сфинктерометров) [19,23,35,37,146,214], которые попринципуустройстваможноразделитьнамеханическиеибаллонные(манометрические).

В середине прошлого века в клинической практикеиспользовался сфинктерометр Аминева А.М. [2], выполненный в виде оливы состержнем, к концу которого подвешивались гирьки или безменные весы. Также, кгруппе механических сфинктерометров можно отнести устройства, принципдействия которых основан на трансформации механического усилия сфинктеров вэлектрический сигнал [6,7,10,24,36,63].В течение многих лет в лаборатории клинической патофизиологии ФГБУ«ГНЦК им. А.Н.Рыжих» Минздрава России сфинктерометрия выполнялась натоносфинктерометре, выполненном в виде отдельного блока микропроцессорногокомплекса «Лоза-10».

Принцип действия тоносфинктерометра тензометрическогоосновывался на преобразовании усилия сфинктера в электрический сигнал спомощьюпьезоэлемента.Аппаратбылоснащенмикропроцессоромизапоминающим устройством, обеспечивающим фиксацию значений тоническогонапряжения сфинктерного аппарата в покое и максимального усилия при волевом43сокращении по оси 3-9 и 6-12 часов. Однако, учитывая то, что данная модельсфинктерометра была научной разработкой в рамках диссертационной работы и неимела соответствующих регистрационных удостоверений и разрешений наиспользование в медицинской практике, применение аппарата для экспертнойклинической диагностики прекращено в 2013 году.Баллонные сфинктерометры основаны на определении давления внутрибаллона, который заполняется водой или воздухом, соединяется с измерительнымустройством и вводится в анальный канал.

Этот метод с успехом применялсябольшинством исследователей в прошлом веке [16,33,123,135,163].Значительнобольшимитехническимипреимуществамиобладаютманометрические методы исследования, регистрирующие показания с помощьюперфузионных катетеров, с последующим компьютерным анализом. Именно с ихпомощью были изучены ряд функциональных особенностей аноректальногоотдела толстой кишки в норме и при различных патологиче ских состояниях[45,66,69,121,197,198].В 21 веке при исследовании запирательного аппарата прямой кишкилидирующее положение приобретает аноректальная манометрия высокогоразрешения (HRAM), предоставляющая возможность всесторонней оценкифункционального состояния прямой кишки, ее запирательного аппарата прямойкишки и мышц тазового дна, как функциональной единицы с помощьюиспользования цветной компьютерной графики Клозе [92,140,177,214].Однако, традиционные манометрические методики, даже HRAM, имеют ряднедостатков.