Диссертация (Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии), страница 4

При повторяемых попытках дефекации должны наблюдаться, по крайнеймере, два признака:а) доказательства нарушения эвакуации на основании теста навыталкивание баллончика или рентгенологического исследования;б) парадоксальное сокращение мышц тазового дна (наружного анальногосфинктераилипуборектальноймышцы)илирасслаблениеменее20%относительно базального давления покоя по результатам манометрии, рентгена илиэлектромиографии (ЭМГ);в) недостаточная пропульсивная сила по результатам манометрии илирентгенологического исследования.Диссинергическая дефекация (ДД) (F3а) – это дискоординация мышц,осуществляющих нормальный акт дефекации. В норме при дефекацииинтраректальное давление увеличивается, а давление в анальном канале снижаетсяза счет релаксации анальных сфинктеров и мышц тазового дна. ДД определяетсякак парадоксальное сокращение тазового дна или релаксация менее чем 20% отдавления покоя сфинктера при достаточной пропульсивной силе во время попытокдефекации.

Недостаточная пропульсивная сила с или без парадоксальногосокращения или релаксации менее чем на 20% от давления покоя сфинктера припопытках дефекации относится к пункту F3b [107].По мнению Bove A. [89] основной причиной обструктивной дефекацииявляется неадекватное расслабление анального сфинктера, иногда связанное спарадоксальным сокращением при натуживании (диссинергия) [41].Диагностировать ФРД возможно с помощью аноректальной манометрии,дефекографии или ЭМГ.Важноподчеркнуть,чтоаноректальнаяманометрия,являясьинформативным инструментом в выявлении патогенеза обструктивной дефекации,21помогаеттакжеприразработкепрограммыконсервативноголечениядиссинергической дефекации и служит для динамической оценки результатовБОС-терапии и физиотерапевтических методов воздействия [89].При проведении аноректальной манометрии у пациентов с ФРД могутрегистрироваться три типа паттерна изменения давления в анальном канале ипрямой кишке во время попыток натуживания:I паттерн характеризуется тем, что в условиях адекватной пропульсии(повышении ректального давления до 45 мм рт.ст.

и более) возникает синхронноеувеличение давления в анальном канале. Данный тип также обозначается влитературе как спазм пуборектальной петли, или анизм.II тип паттерна – отсутствие достаточного повышения интраректальногодавления при попытках дефекации в сочетании или без парадоксальногоповышения или недостаточного снижения давления в анальном канале.

Этот типпаттерна обозначается как неадекватная пропульсия (F3b).III тип паттерна – при адекватном повышении интраректального давления(≥45 мм рт.ст.) давление в анальном канале не снижается или снижаетсянедостаточно (менее чем на 20% от величины давления в покое). Таким образом,мышцы тазового дна представляет, как бы «ригидную» структуру, неспособнуюполноценно осуществлять функцию эвакуации [134]. I и III типы паттернаопределяются как диссинергическая дефекация (F3а) [55,79].В2016гбылипредставленыобновленныеРимскиекритериифункциональных расстройств пищеварения.

Согласно данной классификации,диагноз функционального расстройства дефекации устанавливается при наличиикритериев функционального запора и/или синдрома раздраженного кишечника спреобладанием запора [157], а также при наличии нижеперечисленных признаковрасстройства дефекации [106,203] (табл. 1).22Таблица 1.Диагностические критерии функционального расстройства дефекации(Rome IV, 2016, с изменениями [106])Синдромраздраженногоикишечника с преобладаниемФункциональный запор/илизапора1. Наличие 2 и более признаков изперечисленных:1. Рецидивирующая боль в-чрезмерное натуживание более чемживоте хотя бы 1 день впри четверти дефекацийнеделю в течение 3 месяцев,-комковатый или твердый стулсвязанная с 2 или болееболее чем при четверти дефекацийследующими критериями:-ощущение неполного опорожненияболее чем при четверти дефекаций-связана с дефекацией-ощущениепрепятствияваноректальной зоне более чем при-связанасизменениямичетверти дефекацийчастоты дефекации-необходимость ручного пособияболее чем при четверти дефекаций-связанасизменениями(поддержка тазового дна, ручноеформы (внешнего вида) стула.опорожнение кишки и т.п.)-менее3самостоятельных2.

Более четверти дефекацийдефекаций в неделю.комковатымкаломили2. Редкое возникновение жидкого«овечьим» калом и менеестула не на фоне приемачетверти дефекаций жидкимслабительных препаратов.или полужидким стулом.3.Симптомов недостаточно дляустановления диагноза СРК.иПри попытке дефекации неоднократно обнаруживаются признакинарушения опорожнения (на основании не менее чем 2 из 3 следующихпризнаков):1. отрицательная эвакуаторная проба с баллончиком.2.патологический профиль опорожнения прямой кишки по даннымманометрии или кожной электромиографии анального сфинктера.3.нарушения опорожнения кишки по данным лучевых методовисследования.231.1.2.

Синдром опущения промежности и пролапс гениталийНа сегодняшний день проблема синдрома опущения промежности находитсяпод пристальным вниманием колопроктологов, гинекологов и урологов, и,учитываяегоосновныеклиническиепроявления(пролапсгениталий,функциональные расстройства дефекации и мочеиспускания), единственно вернымявляется мультидисциплинарный подход [55].Развивающаяся в течение жизни слабость связочно-мышечного аппарататазового дна, его повреждения во время осложненных родов приводят к опущениюлибо выпадению органов таза с нарушением их функции. Таким образом, возникаетхарактерный симптомокоплекс, связанный с нарушением фиксации органов таза синдром опущения промежности [17,22,29,46,53,62].Кроме нарушения опорожнения прямой кишки при СОП возникаетдиспареуния, что нарушает сексуальную функцию пациенток [125,249].

Такжеженщины с СОП, могут предъявлять жалобы на ощущение давления на влагалищеи наличие округлого образования в этой области, периодические боли в нижнейполовине живота и в пояснице, недержание мочи и газов при физической нагрузке,кашле или чихании [112,144].СОП–термин,которыйнаиболеечастоупотребляетсявколопроктологической практике [17]. В гинекологии употребляется терминпролапс гениталий [31]. Все органы малого таза (мочевой пузырь, матка и прямаякишка) поддерживаются комплексом «гамака» мышц и связок, которыеприкрепляются к костям таза.

Теорию взаимодействия между органами таза итазовым дном DeLancey J., Bump R. C., Norton P. A. [91,101] образно назвалитеорией «лодки в сухом доке». Судно является аналогом тазовых органов,«веревки» состоят из связок и фасций, вода – поддерживающий слой мышцтазового дна. Когда воды в доке нет (мышечный каркас ослабевает), то «веревки»(связочный аппарат) растягиваются, становясь не в состоянии удержать органы вправильном анатомическом положении.

При этом под действием силы тяжести и24при повышении внутрибрюшного давления происходит вначале опущение, а затеми полное выпадение того или иного органа через влагалище («судно опускается»)[53].Как правило, повреждения тазового дна происходят в зоне ректовагинальнойперегородки, что сопровождается развитием ректоцеле. Ректоцеле (rectocele: лат.rectum – прямая кишка; греч. kele – выпячивание, грыжа, припухлость)представляет собой дивертикулоподобное выпячивание стенки прямой кишки всторону влагалища (переднее ректоцеле) и/или по задней полуокружности кишки(заднееректоцеле).Переднееректоцелеможетбытьпредставленокакизолированная форма, или в сочетании с задним ректоцеле, либо внутреннейинвагинацией прямой кишки [17,62].Распространенность ректоцеле среди женщин, имеющих жалобы нанарушение опорожнения прямой кишки, по данным разных авторов, составляет от7,0 до 56,5% [61,86,221].Кроме того, ректоцеле обнаруживается у 40-80% женщин, не предъявляющихкакие-либо жалобы [114].В большинстве случаев ректоцеле проявляется нарушением опорожненияпрямой кишки и является одной из анатомических причин СОД.Вместе с тем, в последние годы ряд исследователей подчеркивают, что в 2550% случаев причинами СОД являются функциональные расстройства дефекации[41,79,107,109].ФРД согласно Римским критериям III [107] и IV [106] пересмотра включаютв себя диссинергическую дефекацию (ДД) и неадекватную пропульсию.Таким образом, возникающие патологические нарушения эвакуаторнойфункции, проявляющиеся синдромом обструктивной дефекации, снижениефункции держания, могут являться следствием не только анатомических, но ифункциональных изменений.

Что может иметь доминирующее значение ввозникновении жалоб на обструкцию у пациенток с ректоцеле? Ответ на этотвопрос будет определять и тактику лечения. При выявлении выраженных25функциональных нарушений, приводящих к нарушению дефекации, которые могутостаться и в послеоперационном периоде, представляется целесообразнымсопровождать хирургическое лечение консервативной терапией, направленной накоррекцию функциональных изменений. Однако, несмотря на очевидную важностьи многочисленные публикации, касающиеся коррекции ректоцеле, на сегодняшнийдень практически отсутствуют данные о характере и распространенностифункциональных нарушений у больных ректоцеле [55].1.1.3.

Методы лечения обструктивной дефекацииВпервые способ лечения диссинергической дефекации с помощью БОСтерапии (BFT, biofeedback) описан Bleijenberg G. и Kuijpers H.C. в 1987 г. и затемшироко обсуждался в зарубежной литературе прошлого века [41,85,111,244,250].Изучение биологической обратной связи (БОС) уходит корнями в учение. П.Павлова об условных рефлексах и регулирующей роли коры. В основесовременного метода БОС (в английском варианте – biofeedback, BFT) лежитследующий ряд научных открытий: работы N.E.Miller, L.V.DiCara (1968) повыработке у животных висцеральных условных рефлексов оперантного типа [105];данные M.B. Sterman (1980) о повышении порогов судорожной готовности послеусловно-рефлекторного усиления сенсомоторного ритма в центральной извилинекоры головного мозга как животных, так и человека [235]; открытие Kamiya J.(1968) способности испытуемых произвольно изменять параметры своейэлектроэнцефалограммы (ЭЭГ) при наличии информации об их текущих значениях[По определению Американской Ассоциации БОС-терапии] [145] биологическаяобратная связь является процессом, который позволяет человеку узнать, какизменить собственную физиологическую деятельность в целях улучшения своегоздоровья и работоспособности.