Диссертация (Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии), страница 9

Другие методики фокусируются наулучшении силы и выносливости наружного сфинктера. Терапевтическиеподходы, часто сочетаемые друг с другом, включают в себя следующее:«Силовая» тренировка. Используются кожные поверхностные электроды,манометрический ректальный датчик давления, внутрианальный ЭМГ электродили манометрический датчик. Пациент тренирует силу волевого сжатия ипродолжительность этого сжатия.Тренировкаректальнойчувствительности.Вслучаесниженнойчувствительности прямой кишки пациента тренируют ощущать постепенноуменьшающий объем ректального баллона, повторяя эту процедуру таким образом,чтобы пациент ощущал стул все меньшего объема для того, чтобы было больше50времени найти туалет, или эффективно сокращать мышцы тазового дна, чтобыизбежать неудержания.

В случае гипосенситивных расстройств прямой кишки таже самая технология может быть использована, чтобы обучить пациента дольшепереносить все большие объемы ректального баллона.При координационной тренировке используется система из 3 баллонов(один расширяемый баллон в прямой кишке, второй и третий баллоны меньшихразмеров с датчиками, записывающими давление, расположенные в верхней инижней части анального канала). Пациент наблюдает за снижением анальногодавления из-за ректоанального ингибирующего рефлекса. Цель этой техникинаучить пациента противостоять снижению давления волевым сокращениемдостаточной силы и продолжительности до момента возвращения давления добазового уровня.Литературные данные, несмотря на большое количество публикаций по БОСтерапии при анальной инконтиненции, весьма противоречивые.

Более 60неконтролируемых исследований опубликованы по использованию БОС-терапиипри анальной недостаточности у взрослых, но было проведено только 13рандомзированныхконтролируемыхисследований(РКИ)[70,115,129,131,132,138,167,174,178,179,223,224,234].РКИ, проведенное С.Norton в 2003 году, не выявило никакой разницы висходахлеченияанальнойнедостаточностиразличнымиметодамиконсервативных лечебных мероприятий по сравнению с БОС-терапией [178]. Вобщей сложности 171 пациент с недержанием кала были рандомизированы в 4группы:1) стандартный уход (советы);2) советы плюс инструкция по выполнению упражнений для сфинктера;3) применение БОС-терапии с помощью манометрических датчиков;4) сочетание методов БОС-терапии как амбулаторно, так и с помощьюдомашнего аппарата БОС-терапии на основе ЭМГ.51В результате было показано, что результаты в группе с БОС-терапией небыли выше, чем среди пациентов, у которых был избран только стандартный уходс советом (53% улучшение в группе 3 против 54% в 1-й группе).

Консервативнаятерапия, заключают авторы, для лечения инконтиненции улучшает держание,качество жизни, психологическое благополучие и, наконец, анальную функциюсфинктера. Однако ни присутствие в комплексе упражнений для мышц тазовогодна, ни наличие БОС-терапии не превосходит стандартные методики.В 2012 году E.Bols в рандомизированном исследовании при анализепациентов после неудачной попытки лечения другими методами нашелстатистическую разницу между обычными упражнениями и упражнениями всочетании с ректальным баллоном под ЭМГ- контролем [87].S. Heymen и соавт.

в рандомизированном исследовании, включившем 108пациентов с НАС, также показали преимущество при дополнении упражнений длямышц тазового дна БОС-терапией. В рамках исследования проводилось сравнениеприменения отдельно упражнений для мышц тазового дна и сочетания БОСтерапии с использованием манометрических датчиков и тазовых упражнений длялечения недержания кала в рандомизированном контролируемом исследовании у108 пациентов, разделенных на две группы [132].Тем не менее, в настоящее время недостаточно достоверных данных обэффективности БОС-терапии из-за малого числа пациентов, включенных висследования.

Сочетание БОС-терапии с тренировкой мышц тазового, вероятно,предпочтительнее изолированной тренировки мышц тазового дна [171].Также было показано, что использование БОС-терапии с ректальнымбаллоном для повышения ректальной чувствительности более предпочтительнеедля пациентов с недержанием кала. T. Schwandner показал, что модулируемаяэлектростимуляция с использованием средних частот в сочетании с БОС-терапиейи тренировкой мышц тазового дна, улучшает результаты лечения анальнойнедостаточности. При этом длительность курса лечения должна быть от 2-х до 3месяцев [223].52Тренировка осуществлялась программируемым устройством Contrain®компании Procon (Германия), терапия преследовала 3 цели: среднечастотнаямодулируемая электростимуляция (AM-MF), направленная на труднодоступныегладкомышечные и тонические поперечнополосатые волокна силой тока,достаточной для визуализации сокращений промежности при наружном осмотре.Корригировался центральный и периферический нейрональный контроль путемсреднечастотноймодулируемойэлектростимуляцииподЭМГконтролем.Упражнения для тренировки фазовых (не тонических, а двигательных) мышцвыполнялись под контролем ЭМГ-контролируемой БОС.

Стимуляция проводиласьв двухфазовом режиме 25-40 КГц. Время активации электроимпульсовварьировалось день ото дня от 5 до 8 секунд. Паузы между циклами составляли 1015 сек. Пациенты каждый день утром проводили лечебные сеансы по 20 минут. Впроцессе лечения чередовались 4 цикла: электростимуляция, релаксация,сокращение,релаксацияит.д.ВечеромпациентампроводилиЭМГконтролируемую среднечастотную модулируемую электростимуляцию (AM-MF)еще 20 минут. При этом необходимо было превысить вычисляемый аппаратомдинамический порог их собственных мышечных сокращений для того, чтобыначалиськомбинированныемышечныесокращения,т.е.включаласьдополнительная электростимуляция на фоне упражнений.

В процессе выполненияупражнений и при утомляемости пациента динамический порог снижается [223].Основываясь на результатах исследований, авторы утверждают, что ни методБОС-терапии, ни комплекс упражнений для тренировки мышц тазового дна неявляются сами по себе более предпочтительными по сравнению с другимиметодами, однако сочетание БОС-терапии с электростимуляцией может быть болееэффективно по сравнению с упражнениями без дополнительной поддержки,особенно у пациентов с резистентностью к другим консервативным методамлечения [115,132,178,223].Несмотря на нестабильную эффективность реабилитация, основанная наБОС-терапии с тренировкой мышц тазового дна, обычно является терапией первой53линиивлечениимедикаментознаяанальнойтерапияинедостаточностикоррекциядиетыупациентов,оказаласькоторымнеэффективной.Литературные данные остаются противоречивыми, так как не существуетстандартизованных методик БОС-терапии.

В связи с этим возникают сложности вописании различных методик, вариантов оборудования, разницы в интерпретацииисходов лечения, а также в отсутствии предикторов неблагоприятных результатови вариативности длительности отслеживания результатов после лечения.Вероятность успешного лечения выше при отсутствии сенсорных нарушенийпрямой кишки (при растяжении) и наличии адекватной контрактильнойспособности наружного анального сфинктера [72].1.2.5.6.

ЭлектростимуляцияПоложительным моментом данного метода лечения является возможностьдлительногопримененияпортативногомиостимулятора.Используятрансанальный или вагинальный датчики, пациент может проводить тренировкумышц тазового дна амбулаторно согласно индивидуально разработанной лечебнойпрограмме.

На российском рынке представлен двухканальный миостимуляторBioBravo, позволяющий проводить как в последовательном, так и в параллельномрежиме стимуляцию различных мышц тазового дна (наружный анальный сфинктерили m.рuborectalis), а также существенным отличием от аналогов являетсяспециальная программа для тибиальной нейромодуляции, которая активноиспользуется во многих реабилитационных программах проктологического иурологического направлений [48].Эффектные результаты лечения были продемонстрированы в исследованияхPucciani F.

и соавт. В 2003 году, в которых изучались многонаправленныереабилитационные программы, включая БОС-терапию под контролем давленияпри помощи аноректального датчика при волевом сокращении, для восстановленияадаптационных возможностей прямой кишки, в том числе при сенсорных54нарушениях, кинезиотерапию иэлектромиостимуляцию (принормальнойчувствительности прямой кишки) [191].Перед лечением проводилась компьютеризированная манометрия.

Пациентыбыли разделены на подгруппы. БОС-терапия и кинезиотерапия назначалась принизком давлении в анальном канале в покое (<30mmHg при норме 41±6,6 mmHg)или при слабом максимальном волевом сокращении с низкой амплитудой(амплитуда А≤70 mmHg, норма 124±3,7mmHg) и короткой продолжительностью(T≤10 сек при норме 24±7,3 сек). Волюметрическая реабилитация применялась приснижении (≤20мл) или превышении (>80 мл) порога сознательной ректальнойчувствительности(CRST)принорме40±10мл.Низкиймаксимальныйпереносимый порог (MTV) (≤130мл при норме 201±19,4мл) и нарушеннаяадаптивная способность (комплаэнтность) кишки (отношение mmHg/мл>0,5) былирасценены как манометрические признаки для реабилитационного леченияволюметрическойреабилитации.Электростимуляцияиспользоваласькакпредварительный этап для БОС-терапии и кинезиотерапии для коррекциисенсорных расстройств аноректальной области.

В соответствии с мультимодальнойреабилитационноймодельюобычнаяпоследовательностьтерапевтическихмероприятий представлена в следующем порядке:1. Волюметрическая реабилитация.2. Электростимуляция.3. БОС-терапия.4. Пельвиперинеальная кинезиотерапия.Последовательность шагов подбиралась в соответствии с манометрическимипоказаниями.Роль дифференцированной терапии для реабилитации не ясна, однакоданныепредставленныев2003годуF.Puccianiисоавт,выглядят55многообещающими, так как положительный эффект был достигнут в 90% случаевв соответствии с опросниками, и у 40% пациентов удалось добиться полностьюисчезновения симптомов [191].ПредставляетсячрезвычайноинтереснымсистематическийобзорR.Vonthein, 2013г., в котором проанализировано 13 РКИ, оценивающихэффективность БОС-терапии, электростимуляции, их сочетания и контрольныхгрупп без лечения [247].Из них в 12 РКИ из них проводилось сравнение только БОС-терапии и/или еесочетание с электростимуляцией, в то время как «только электростимуляция»сравнивалась в 7 исследованиях.

На основании анализа в общей сложности 939пациентов авторы выделяют следующие основные моменты:-ни одно исследование не показало лучшие результаты, чем в контрольныхгруппах, в группах «только БОС-терапия» или «только электростимуляция» всравнении с группами «БОС-терапией+электростимуляция»;-превосходство ЭМГ-контролируемой БОС-терапии+электростимуляциинад любым лечением в виде монотерапии (последняя приблизительно в 2 разаэффективнее);-среднечастотная электростимуляция с модулируемой амплитудой (AMMF),такжеизвестнаякакпремодуляционнаяинтеренфенционнаяэлектростимуляция, в сочетании с БОС-терапией показывает лучшие результатыпо сравнению с низкочастотной электростимуляцией и «только БОС-терапией»,причем 50% этих пациентов не имели недержания спустя 6 месяцев после лечения.Эффект улучшался пропорционально длительности лечения;-низкочастотнаяэлектромиостимуляцияимеетзначимобольшееколичество побочных эффектов, связанных с применением данных приборов, чтоневыгодно отличает их от AM-MF.