Диссертация (Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии), страница 8

Так, при использовании тонких катетеров для аноректальныхизмерений (профилометрии и HRAM) у пациентов с выраженными нарушениямифункции анальных сфинктеров невозможно получить какие-либо данные из-запрактически нулевых значений давления в анальном канале.Кроме того, перфузионные катетеры для аноректальной манометрии оченьдороги в использовании, требуют особых методов стерилизации и подготовки кисследованию, а твердотельные катетеры, несмотря на еще большую стоимость,44имеют небольшой срок годности и «капризны» в использовании.

Также, даннаяметодика требует специально обученного персонала и подготовки пациента кисследованию. Настоятельная потребность лечебных учреждений в быстрой,доступнойиобъективнойдиагностикефункциональногосостояниязапирательного аппарата прямой кишки, необходимость четкой верификациинедостаточности анального сфинктера и ее градации, привели к возрождениюметодики сфинктерометрии. В настоящее время в России зарегистрированы дваприбора, которые могут выполнять функцию сфинктерометра с манометрической(баллонный метод) оценкой тонуса и волевых сокращений анальных сфинктеровметодом водной манометрии неперфузионным датчиком [59,60,64].Появившиеся сообщения о разработке портативного медицинского девайса,позволяющего с помощью одноканального катера воздушного наполненияпроводить измерения показателей давления в покое, при волевом сокращении ипри функциональных пробах с помощью манометрии высокого разрешения ,навели нас на мысль о необходимости разработки собственной методикикомплексной сфинктерометрической оценки с использованием экономическивыгодных катетеров, которые, кроме того, позволяют без длительной калибровкипроводить исследование и многофункционально оценивать сфинктерный аппарат[73].На сегодняшний день аноректальная манометрия является наиболее частоиспользуемым методом оценки функции анальных сфинктеров [59,60].В общем смысле, низкое давление в анальном канале в покое и при волевомсокращении отражает слабость внутреннего и наружного сфинктеров [66,197].Вместе с тем, бывает крайне сложно выделить превалирующую роль одногоиз сфинктеров в патогенезе развития НАС из-за их тесной анатомической ифункциональной близости [108].451.2.4.

Консервативные методы лечения анальной инконтиненцииЦелью консервативного лечения НАС является коррекция состояний,приводящих к диарее или запорам с восстановлением нормальной моторикитолстой кишки и функционального состояния запирательного аппарата прямойкишки (ЗАПК). Алгоритм терапии, по данным D.Carter [93] схематично можнопредставить следующим образом (табл. 3).Таблица 3.Алгоритм консервативной терапии анальной инконтиненции1. Модификация образа жизниА) прекращение куренияБ) снижение веса2.

Модификация диетыА) снижение потребление белков и натрияБ) снижение потребления кофеинаВ) коррекция времени приема пищиГ) удаление раздражающих пищевых агентов (специи, капуста,лук и пр.)Д) селективное ограничение лактозыЕ) продукты с нерастворимой клетчаткой (цельнозерновой хлеб,зерновые, бобовые и пр.), псиллиумЖ) адекватное потребление жидкостиЗ) адекватный уровень физ. активности3.Избегать прием препаратов, вызывающие диарею4. Механические барьеры (anal plug)5. Лекарственная терапияА) антидиарейные препаратыБ) фенилэфрин гель6. Тренировка мышц тазового дна7. БОС-терапия8. ФизиотерапияА) ЭлектростимуляцияБ) Тибиальная нейромодуляция46Результаты исследований D.Carter [93] показали, что данные мероприятияприводят в 25% случаев к улучшению симптоматики.

Таким образом,консервативные мероприятия в лечении недержания кала могут в рядеклинических случаев применяться до каких-либо оперативных вмешательств [76].1.2.5. Модификация (изменение) образа жизниПрежде всего, это касается курения, которое крайне негативно влияет насимптоматику анальной недостаточности даже вне связи с хроническойобструктивной болезнью легких. По данным A.E.Bharucha (2010 г.), A.M.Scott(1992 г.), курение влияет на моторику толстой кишки (увеличение скороститранзита, в особенности в ректосигмоидном отделе), а также на изменениеадаптационной способности прямой кишки (rectal compliance) [77,225].Курение более 25 сигарет в день увеличивает частоту анальнойинконтиненции в 1,5 раза [242].A.E.Bharucha [80] установил, что курение вызывает атрофию мышечныхволокон 1 и 2 типов, в большей степени 1 типа, что доказано уменьшением площадисечения наружного сфинктера и пуборектальной мышцы, при этом авторы неотмечают атрофию гладких мышц внутреннего анального сфинктера.Кроме того, по данным нескольких эпидемиологических исследований,другим фактором риска развития анальной инконтиненции является ожирение[65,169].Авторы связывают ожирение с повышенным внутрибрюшным давлением, атакже с частым сочетанием ожирения с пролапсом тазовых органов.У пациентов с ожирением только изменение питания не приводили кизменению тяжести симптомов [168] в соответствии с вопросником FISI [127].Однако, снижение веса у больных с морбидным ожирением послебариатрических операций приводило к улучшениям [100,232].Следует отметить, что результаты зависят от типа проводимых оперативныхпособий.

В частности, симптомы анальной недостаточности ухудшаются после47операций, включающих резекцию желудка, но улучшаются после бандажированияжелудка и напрямую зависит от снижения индекса массы тела [215].1.2.5.1. Модификация диетыЭффект влияния изменения диеты на тяжесть симптомов анальнойинконтиненции был оценен в нескольких исследованиях. Улучшение приспецифической коррекции диеты отметили 1/3 из 188 опрошенных больных с НАСи 67% пожилых пациентов [99].Изменения в диете включали следующие мероприятия: ограничениекофеинсодержащихпродуктовилипродуктов,вызывающихизбыточноегазообразование, острую или жареную пищу.

В некоторых случаях нивелировалосьпотребление лактозы.1.2.5.2. Использование механического ректального барьераЕсли симптомы недержания не купируются после модификации образажизни и диеты, используется анальный барьер для удержания кишечногосодержимого.Использованиеспециальныхпрокладокограниченоиз-засложностей при контроле подтекания кишечного содержимого и связанныхпроблем с кожей перианальной области.

Изначально такие приспособления (analplug) применялись у неврологических больных, однако в наши дни такжеприменяются при анальной недостаточности любой другой этиологии. Устройствопредставляет собой одноразовый полиуретановый барьер с конической верхушкойи нитью для его удаления. В двух исследованиях проводилось сравнение данныхбарьеров со стандартными методами лечения [88,246].В этих работах было продемонстрировано, что удержание достигнуто в 37%случаев в группе с использованием anal plug и отсутствовало (0%) в группеконтроля, хотя пациенты применяли барьеры нерегулярно. ПроведенныйM.Deutekom систематический обзор Кокрановской базы данных [103] показал, что,несмотря на недостаточное количество исследований, данные устройства могутэффективно избавлять от проблемных симптомов, связанных с анальной48недостаточностью, хорошо переносятся и используются пациентами длительноевремя.

Несмотря на это, авторы указывают, что методология исследований, а такжебольшое количество выбывших из исследования пациентов требует проведениядополнительных расширенных исследований. Этот простой и относительнонедорогойметоднедооцененнымлечения,возможно,клиницистами,особеннонасегодняшнийуденьневрологическихостаетсяпациентов(повреждение спинного мозга и некоторые случаи spina bifida) с недержаниемоформленного стула.1.2.5.3. Медикаментозная терапияХроническая диарея и запоры являются важными факторами риска развитияанальной недостаточности.

Основная цель медикаментозного лечения недержаниякала является нормализация консистенции стула, улучшение функции анальныхсфинктеров и обеспечение адекватной эвакуации содержимого прямой кишки.Медикаментозная терапия диареи и запоров играет важную роль в консервативномлечении подобных пациентов.1.2.5.4. Тренировка мышц тазового днаВсе поперечнополосатые мышцы ЗАПК (наружный анальный сфинктер ипуборектальная мышца) хорошо отвечают на тренировку мышц тазового дна спомощью специальных физических упражнений и кинезиотерапию.

Этиупражнения включают в себя сокращение комплекса тазовых мышц прирасслабленном состоянии мышц передней брюшной стенки. Данные упражненияпроводятся блоками по 10-20 сокращений 3-5 раз в день. Целью данныхупражнений является наращивание силы, скорости и выносливости при волевомсокращении сфинктера, а так же улучшение опорожнения кишки и координацииразных групп мышц [148].Специфическая тренировка мышц тазового дна, также известная как тазоваякинезиотерапия, приводит к укреплению, а также координации действий49комплекса мышц тазового дна. В процессе тренировок обеспечивается быстраяреакция тазовых мышц на повышение внутрибрюшного давления [5].1.2.5.5.

Терапия биологической обратной связьюБОС-терапия представляет из себя терапевтическую систему обучения,основанную на получении пациентом обратной связи о функционированиисобственного организма с помощью «физиологического зеркала» (мониторакомпьютера с игровым интефейсом), различных датчиков и обучающегомедицинского персонала. В данном случае упражнения, которые пациентвыполняет самостоятельно, отслеживаются специальными приборами, а результатизмерений демонстрируется непосредственно пациенту в реальном времени.Таким образом, больной должен научиться корректно выполнять необходимыеупражнения. Более ранние методики были направлены на усиление волевыхсокращений наружного анального сфинктера в ответ на наполнение прямой кишки[166].Современные методики концентрируются на обучении пациента отличатьмалые объемы растяжения ректального баллона [171] и реагировать на наполнениесокращением наружного анального сфинктера, а также уменьшить время междуначалом ощущения и сокращением сфинктера.