Диссертация (Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии), страница 3

А.Н.Рыжих» Минздрава России и ГБУЗ МО «Московский областной научноисследовательский институт акушерства и гинекологии».Положения, выносимые на защиту1.Метод комплексной сфинктерометрии позволяет быстро и объективнооценивать снижение функции держания, проводить градацию по степеняминконтиненции и косвенно судить о функции эвакуации у колопроктологическихбольных.2.Нарушение функции эвакуации у пациентов с синдромом опущенияпромежности может быть обусловлено не только органическими причинами в видеопущения промежности, но и наличием функциональных расстройств дефекации.3.Алгоритмоценкифункциональногосостояниязапирательногоаппарата прямой кишки и мышц тазового дна у пациенток с ректоцеле исочетанием ректоцеле с внутренней ректальной инвагинацией, должен включать всебя, как оценку функции эвакуации, так и оценку функции держания.4.Разработанный алгоритм нейрофизиологических исследований вколопроктологии,регистрациейпредполагающийМ-ответасмышцпроведениестимуляционнойнаружногосфинктера,ЭМГспозволяетдифференциально подходить к выявлению нарушений на различных уровнях13соматической иннервации мышц тазового дна и наружного сфинктера и оценкестепени сохранности мышечных структур ЗАПК.5.Программа консервативной реабилитации пациенток с СОП должнавключать себя, как методы, направленные на нормализацию функции эвакуации,так и, при выявлении сопутствующей инконтиненции, - дополнительно программыконсервативной реабилитации недержания кишечного содержимого.6.Разработаннаяинконтиненциикомплекснаяпозволяетпрограммаоказыватьреабилитациипатогенетическианальнойоправданноекомбинированное воздействие не только непосредственно на мышечные структурытазового дна и сфинктерного аппарата, но также опосредованно на их иннервацию.7.Проведение БОС-терапии стоя и при движении наиболее физиологичнодля лечения пациентов с анальной инконтиненцией, у которых эпизодынедержания кишечного содержимого могут случаться при кашле, чихании,подъеме тяжестей, перемене положения тела и т.д.Публикации и участие в научных конференцияхПо теме работы опубликованы 44 научные работы, в том числе 28 в ведущихрецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикации научныхрезультатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук, всоавторстве в 1 книге и оформлены в виде 4 патентов РФ.Основные положения исследования были доложены и обсуждены наконференциях:XIXМеждународнойнаучно-практическойконференции«Пожилой больной.

Качество жизни». Москва, 6-7 октября 2014г.; Всероссийскойнаучно-практической конференции с международным участием «Актуальныевопросы колопроктологии», Смоленск, 23-24 октября 2014г.; МеждународномОбъединенном Конгрессе Ассоциации Колопроктологов России и первымESCP/ECCO региональном мастер-классе, Москва, 16-18 апреля 2015г.; XXVIIIМеждународном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике14и лечении гинекологических заболеваний». НЦАГиП им.

В.И. Кулакова. Москва,12 июня 2015г.; Научно-практической конференции с международным участием«Высокотехнологическая медицинская помощь в гинекологии». Москва, 8 июня2015г.; ХХII объединенной Российской гастроэнтерологической неделе. Москва, 35октября2016г.;Научно-практическойконференции«Клиническаянейрофизиология и Нейрореабилитация».

Санкт-Петербург, 24-26 ноября 2016г.;Научно-практических конференциях ФГБУ «ГНЦК им А.Н. Рыжих» МинздраваРоссии, Москва, 2015, 2016, 2017 гг.; Семинаре "Хирургия тазового дна".МОНИИАГ. Москва 10-14 октября 2017г.; Научно-практической конференции смастер-классами «Диагностическая и терапевтическая магнитная стимуляция».Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2017г.Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедрыпатофизиологии и клинической патофизиологии лечебного факультета ФГБОУ ВОРНИМУим.Н.И.Пироговаисотрудниковлабораторииклиническойпатофизиологии ФГБУ «ГНЦК им. А.Н.

Рыжих» Минздрава России, протокол №12от 20.06.2017г.Личный вклад автора в проведенное исследованиеАвтор диссертации подготовил обзор данных отечественных и зарубежныхисточниковпотемеисследования,имсоставленпланипрограмма,сформулирована цель и задачи исследования, проведен анализ и обработкаполученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации,оформлена диссертация в виде рукописи, подготовлен автореферат диссертации.Автор внес большой вклад в разработку патентных идей. Автор личноразрабатывал метод комплексной сфинктерометрии, что было подтвержденоПатентом РФ (Патент РФ № 2576445 от 05.02.2016 года), а также алгоритмнейрофизиологических исследований в колопроктологии, что привело к созданию15программного продукта «Нейрофизиологический алгоритм в колопроктологии», атакже к оформлению патента РФ (Патент РФ №155188 от 01.09.2015).Автор лично разрабатывал алгоритм комплексной реабилитации пациентов снедержанием кишечного содержимого, что было отражено в создании Комплекса«Стабило-Прокто-БОС», защищенного патентом РФ (Патент РФ №156128 от06.10.2015).Кроме того, автор внес большое участие в разработку Протоколов дляпримененияэкстракорпоральнойинеинвазивнойсакральноймагнитнойстимуляции для лечения анальной инконтиненции.

Автор лично выполнялбольшинство функциональных исследований, произвел формирование базыданных и лично участвовал в статистической обработке результатов. Вклад автораявляется определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапахисследования от постановки задач и их клинической реализации до обсуждениярезультатов в научных публикациях и докладах.Структура и объем диссертацииДиссертация выполнена на 257 страницах машинописного текста и состоитиз введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и спискалитературы, который включает 64 отечественных и 191 зарубежных источников.Работа иллюстрирована 59 рисунками и 57 таблицами.16ГЛАВА 1.

Современное состояние проблемы нарушений удерживающей иэвакуаторной функции прямой кишки и возможности консервативнойкоррекции. (Обзор литературы)Способность человека своевременно и адекватно опорожнять прямую кишкуи удерживать кишечное содержимое является чрезвычайно важными функциямине только в медицинском, но и в психологическом, а также социальноэкономическом плане.

Утрата нормального опорожнения и держания кишечногосодержимого приводит к тяжелым нарушениям физического состояния иморального статуса. В связи с этим изучение функции эвакуации и держания, ихвзаимодействия,атакжевозможностьконсервативноговоздействия,направленного на устранение возможных нарушений этих функций, являетсяважнейшей медико-социальной проблемой.Дистальная часть толстой кишки - прямая кишка и ее запирательный аппарат(ЗАПК), выполняет резервуарную, эвакуаторную и удерживающую функции.Взаимодействие акта дефекации и держания кишечного содержимого можносхематично представить следующим образом. Под действом пропульсивной волныкишечное содержимое переходит в прямую кишку, что приводит к повышениювнутрикишечного давления.

При достижении определенных пороговых величинпроисходит релаксация внутреннего, гладкомышечного сфинктера прямой кишки,и контакт кишечного содержимого с чувствительной зоной стенки анальногоканала с последующей дифференцировкой содержимого (газы, кал). Одновременнопроисходит сокращение всех поперечнополосатых мышц ЗАПК и тазового дна, втом числе наружного анального сфинктера и m.puborectalis.

Сокращение последнейувеличивает аноректальный угол. Если для опорожнения нет подходящих условий,то за счет содружественного сокращения поперечнополосатых мышц тазового днаи восстановления тонуса внутреннего сфинктера после окончания ректоанальногоингибиторного рефлекса, кишечное содержимое возвращается обратно в прямуюкишку, кишка адаптируется к имеющемуся объему содержимого, и рефлекс на17опорожнение угасает. При имеющейся возможности опорожнения происходит актдефекации. При приведении бедер к животу и в момент повышениявнутрибрюшногодавленияпринатуживании,происходитвыпрямлениеаноректального угла за счет релаксации мышц тазового дна, что способствуетэвакуации кишечного содержимого. Сопротивление внутреннего сфинктера такжепреодолевается за счет повышения внутрибрюшного давления. В моментдефекации стенки дистальной части прямой кишки и анального каналарастягиваются, при этом биоэлектрическая активность мышц тазового днарефлекторно синхронно снижается.

После выхода каловых масс за счет отсутствияувеличенного внутрибрюшного и, соответственно, внутриректального давления,биоэлектрическая активность мышц тазового дна восстанавливается.Таким образом, эвакуация кишечного содержимого и его удержаниеобусловлено анатомическими структурами анального канала и тазового дна,наличием аноректального угла, скоординированной деятельностью анальныхсфинктеров и мышц тазового дна, согласованной моторно-эвакуаторнойдеятельностью толстой кишки.В целом, адекватное осуществление функций эвакуации и держанияобеспечивается за счет анатомических и функциональных факторов, согласованнаясинергичная работа которых определяется сложнейшей рефлекторной, автономнойи центральной регуляцией [9,13,62].1.1. Нарушение функции эвакуации кишечного содержимого1.1.1.

Синдром обструктивной дефекации. Функциональныерасстройства дефекацииЗапоры являются одной из актуальнейших проблем колопроктологии и, ксожалению, весьма распространенным заболеванием: они встречаются в среднем у16% взрослого населения [41,75].18Распространенность запоров среди лиц старше 60 лет составляет от 30% до60%, достигая 80% у пациентов с ограничением физической активности[107,116,134].До 74% людей пожилого возраста, зависимых от ухода, нуждаются вежедневном приеме слабительных [41,151].Хронический запор оказывает существенное влияние на качество жизнипациентов и приводит к значительным расходам системы здравоохранения [216].Хронический запор условно подразделяют на запор:(1) связанный с медленным транзитом по ободочной кишке;(2) связанный с нарушением опорожнения прямой кишки;(3) вызванный сочетанием этих нарушений;(4) запор с нормальным транзитом по ободочной кишке и нормальнымпроцессом опорожнения прямой кишки (характерен для больных синдромомразраженного кишечника) [124].Причиной запоров почти у половины пациентов является «обструкция навыходе» (outlet obstruction) или обструктивная дефекация (ОД) [216].ОД, по определению Bartolo и Roe [71], широкое понятие, определяемое какзатруднение эвакуации содержимого прямой кишки, с симптомами дисхезии исубъективным ощущением анальной блокады при дефекации.Синдром обструктивной дефекации (СОД) характеризуется спектромсимптомов, таких как затруднение опорожнения и необходимость чрезмерногонатуживания при дефекации, ощущение неполного опорожнения, увеличениядлительности дефекации, боли, ректальные кровотечения и необходимостьручного пособия при стуле [41,55,190,199,222].Установлено, что приблизительно 20% взрослых женщин страдают отданного синдрома [255].Этиология СОД мультифакторна, и является результатом взаимодействиямножества функциональных и анатомических причин, влияющих на механизмэвакуации [46].19Внутренняя инвагинация прямой кишки и ректоцеле наиболее частовстречаются как органическая причина обструктивной дефекации [255].В 25-50% случаев причинами СОД являются функциональные расстройствадефекации, которые согласно Римским критериям III пересмотра 2006 годавключают в себя диссинергическую дефекацию и неадекватную пропульсию[107,109,156,190,194,248].В IV Римской классификации 2016 года также выделен тип расстройств,связанный с опорожнением прямой кишки – функциональное расстройстводефекации [203].Распространенность функционального расстройства дефекации в популяциинеизвестна, однако, среди пациентов специализированных центров, направленныхв связи с неэффективностью стандартного лечения хронического запора, оновыявляется у 20-81% больных [180,196,208].

Приблизительно у ⅔ таких пациентовобнаруживается увеличение общего времени транзита по желудочно-кишечномутракту [208].Диагностические критерии, выявленные в течении последних 3-х месяцев,при появлении симптомов по крайней мере за 6 месяцев до диагностикифункциональных расстройств дефекации (ФРД) (F3) в Римских критериях IIIпересмотра 2006 года [107] включают в себя:1. Жалобы пациента должны соответствовать критериям функциональногозапора (1). Должны включать два и более:(a) Натуживание в течение 25% дефекаций;(б) Комковатый или твердый стул, по крайней мере, в 25% дефекаций;(в) Ощущение неполной эвакуации при не менее 25% дефекаций;(г) Ощущение аноректальной обструкции/блокады при не менее25% дефекаций;(д) Ручное пособие для облегчения опорожнения не менее чем при 25%дефекаций (ручная эвакуация, поддержка тазового дна);(е) Менее трех актов дефекации в неделю.20(2) Жидкий стул редко присутствуют без применения слабительныхсредств.(3) Недостаточно критериев для синдрома раздраженного кишечника.2.