Диссертация (Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии), страница 2

Так, наличие цистоцелесопровождается значительным опущением шейки мочевого пузыря и усугубляеттяжесть нарушений мочеиспускания [21,31]. Наличие ректоцеле может приводитьне только к нарушениям опорожнения прямой кишки, но и к анальнойинконтиненции,чтозначительноснижаеткачествожизнипациенток[159,175,217,219]. Более того, в ряде случаев недержание кишечного содержимогоприводит к невозможности полноценного жизнеобеспечения [78,158]. Частотаанальной инконтиненции по данным ряда авторов варьирует от 1,6 до 15,0% средиобщей популяции [76]. Необходимо подчеркнуть, что публикуемые в настоящеевремя данные о распространенности недержания кала не отражают истинноесостояние в связи с табуированностью проблемы [13].Так, по данным международных популяционных исследований от 0,4 до18,0% взрослого населения страдает различными формами недержания кишечногосодержимого.

При этом очень характерна существующая диспропорция: средипожилых лиц в домах престарелых, частота анальной инконтиненции достигает50,0% [13], при этом лишь 10 - 30% пациентов акцентируют внимание врачей наэтой проблеме [81,82,155,236]. Обращает на себя внимание, что существенно чащеанальная инконтиненции встречается у женщин [159].Адекватная функция держания зависит от ряда факторов: функциональногосостояния запирательного аппарата прямой кишки, консистенции стула, состоянияцентральной и периферической нервной системы, ответственных за иннервациюорганов малого таза и мышц тазового дна. Патологические процессы, приводящиек структурно - функциональным нарушениям на каждом звене, могут бытьпричиной недержания кала. Во многих случаях наблюдается полиэтиологичностьзаболевания.Вполне объяснимо, что сочетание проблем опорожнения и удержания и вовседеморализует пациенток, доводя до социальной отчужденности.Проблемы нарушения акта дефекации и мочеиспускания приносят женщинене только физические, но и моральные страдания, приводя к социальной7замкнутости, уменьшают ее сексуальную активность, трудоспособность, создаютвыраженные психологические проблемы, снижая качество жизни пациенток.Таким образом, проблема опущения и выпадения внутренних половыхорганов (О и ВВПО) имеет выраженный медико-социальный характер.Пациентки, обращающиеся к колопроктологу, чаще всего страдаютректоцеле или ректоцеле в сочетании с внутренней ректальной инвагинацией.Известно, что причиной запоров почти у половины пациентов является«обструкция на выходе» (outlet obstruction) или обструктивная дефекация (ОД)[216].

По определению D.Bartolo и A.Roe [71], ОД - широкое понятие,определяемое как затруднение эвакуации содержимого прямой кишки ссубъективнымощущениеманальнойблокадыпридефекации.Синдромобструктивной дефекации (СОД) характеризуется спектром симптомов, таких какзатруднение и необходимость чрезмерного натуживания при дефекации,ощущение неполного опорожнения, увеличение его длительности, боли,ректальные кровотечения и ручное пособие при стуле [41,134,190,199,222]. Кроменарушения опорожнения прямой кишки при ректоцеле может возникатьдиспареуния [125,249].

Установлено, что приблизительно 20% взрослых женщинстрадают от данного синдрома [41,255]. Этиология СОД мультифакторна, иявляетсярезультатомвзаимодействиямножествафункциональныхианатомических причин, влияющих на механизмы и эвакуации, и держания.Взаимосвязь понятий пролапса гениталий и обструктивной дефекации заключаетсяв том, что наиболее часто причиной СОД являются ректоцеле и внутренняяинвагинация прямой кишки [46,255].Важно подчеркнуть, что среди женщин, имеющих жалобы на нарушениеопорожнения прямой кишки, распространенность ректоцеле, по данным разныхавторов, составляет от 7,0 до 56,5% [61,86,221].Таким образом, ректоцеле может быть основной анатомической причинойСОД. Вместе с тем, в последние годы ряд исследователей подчеркивает, что нарядус этим в 25 - 50% случаев причинами СОД являются функциональные расстройства8дефекации (ФРД) [41,79,107,109]. ФРД согласно Римским критериям III [107] и IV[106] пересмотра включают в себя диссинергическую дефекацию (ДД) инеадекватную пропульсию1.Возникают закономерные вопросы.

Встречаются ли функциональныерасстройства дефекации у пациенток с ректоцеле? Является ли анатомическоенарушение - ректоцеле, в виде грыжеподобного выпячивания передней стенкипрямой кишки через заднюю стенку влагалища единственной причинойзатруднения дефекации? При сочетании ректоцеле и ФРД, какой из этих факторовявляется превалирующим? Эти вопросы остаются на сегодняшний деньоткрытыми. Кроме того, не вызывает сомнения, что нарушения дефекации,обусловленные функциональными расстройствами, могут остаться даже послебезупречнопроведеннойхирургическойкоррекцииректовагинальнойперегородки.

При этом оперативное лечение не приносит ожидаемого облегчения.Более того, оставшиеся нарушения опорожнения, негативно сказываются напсихоэмоциональном настрое пациентки, приводя к дальнейшему усугублениюпроблемы. А какова функция держания у пациенток с пролапсом гениталий? Естьли взаимосвязь между нарушением функции держания и функции эвакуации уданной категории больных? Возможны ли консервативные пути решенияпроблемы, и какова их роль в восстановлении нормального функционированияпрямой кишки и ее запирательного аппарата? Ответы на данные вопросы и будутраскрыты в рамках данной диссертационной работы.Степень разработанности темы исследованияПроблема выявления и взаимодействия механизмов нарушения функцииэвакуации и держания кишечного содержимого у пациентов с ректоцеле,алгоритмов диагностики функционального состояния мышц тазового дна исфинктерного аппарата прямой кишки в настоящее время не решены, неУчитывая, что набор клинического материала проводился в 2015, начале 2016года в данном исследовании использованы Римские критерии III19отработаны алгоритмы консервативной реабилитации пациентов с недержаниемкишечного содержимого и обструктивной дефекацией, что закономерноотражается на результатах диагностики и лечения данной категории пациентов.Цель исследованияРазработка патогенетически обоснованных алгоритмов функциональнойдиагностики запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна длявозможности объективной оценки нарушений функции держания и эвакуации иусовершенствования программ консервативной реабилитации пациентов.Задачи исследования1.Разработать комплексный метод для диагностики функциональногосостояния запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна уколопроктологических пациентов.2.Набрать нормативные величины и оценить клинические критериистепеней недостаточности анального сфинктера согласно разработанной методике.3.Разработатьнейрофизиологическийпротоколисследований,позволяющий дифференциально подходить к выявлению нарушений на различныхуровнях иннервации мышц тазового дна и наружного сфинктера.4.Разработатьреабилитационныепрограммыдляпациентовснарушением функции держания, как органического, так и функционального генеза.Разработать комплекс «Стабило - Прокто БОС», позволяющий работать надулучшением функции держания по программе БОС-терапии не только в положении«лежа», но и в физиологически активном положении «стоя, в движении».5.Создать оптимальный алгоритм функциональных исследований упациентов с синдромом опущения промежности с нарушением опорожнения.6.Выявитьвозможныепредикторыразвитияфункциональныхрасстройств дефекации у пациенток с синдромом опущения промежности.107.Оценить взаимосвязь функции держания и опорожнения у пациенток ссиндромом опущения промежности.8.Разработатьреабилитационныепрограммыдляпациентовснарушением функции опорожнения.Научная новизна исследования1) Впервые разработан метод комплексной сфинктерометрии, являющийсябазовым исследованием в колопроктологии, который позволяет на экспертномуровне оценивать функцию держания и дополнительно косвенно оцениватьфункцию эвакуации у больных с заболеванием органов таза (Патент РФ № 2576445от 05.02.2016 года).2) Впервые набраны нормативные величины на зарегистрированном в Россиисфинктерометре и по разработанному методу комплексной сфинктерометрии.3)Впервыепроведенаманометрическаяградацияпостепенямнедостаточности анального сфинктера при использовании метода комплекснойсфинктерометрии согласно принятой клинической классификации.4) Впервые разработан метод консервативной реабилитации «СтабилоПрокто-БОС», имеющий возможность воздействия на мышцы тазового днаметодом БОС-терапии в естественном физиологическом положении человека стояи в имитации движения (Патент РФ №156128 от 06.10.2015 года).5) Впервые с помощью манометрии высокого разрешения проведенадифференциальная оценка нарушений функции эвакуации у пациенток ссиндромом опущения промежности.6) Впервые разработан алгоритм исследований для диагностики функцииэвакуации и функции держания у пациенток с синдромом опущения промежности.117) Впервые оценен метод экстракопоральной магнитной стимуляции всоставе комплексных программ реабилитации пациентов с недостаточностьюанального сфинктера.8) Проведена сравнительная оценка методов экстракопоральной магнитнойстимуляции и внутрианальной электрической стимуляции у пациентов снедержанием кишечного содержимого функционального генеза.9) Впервые оценены результаты консервативного лечения нарушенияэвакуацииметодомБОС-терапииупациентокссиндромомопущенияпромежности.Практическая значимость результатов исследованияВнедрение результатов настоящего исследования в клиническую практикупозволит объективно оценивать степень выраженности нарушений эвакуации идержания прямой кишки и ее сфинктерного аппарата, в том числе при пролапсегениталий,чтобудетслужитьпоказаниемкпроведениюкомплекснойконсервативной терапии до и после хирургического вмешательства и улучшитьрезультаты лечения пациентов с синдромом опущения промежности.Информирование в предоперационном периоде пациенток с обструктивнойдефекацией на фоне ректоцеле и/или при сочетании ректоцеле с внутреннейректальной инвагинацией о возможности сохранения жалоб на затруднениеопорожнения после оперативного вмешательства, а при наличии субклиническойнедостаточности анального сфинктера, выявленной на диагностическом этапе – овозможности появления жалоб на недержание кишечного содержимого позволитизбежать в последующем необоснованных конфликтов и мотивировать пациентокболее системно и регулярно проводить консервативную реабилитации впослеоперационном периоде.Разработанные в процессе данного исследования: метод комплекснойсфинктерометрии, датчик для сегментарной ЭМГ, комплекс для консервативнойреабилитации«Стабило-Прокто-БОС»,нейрофизиологическийалгоритмв12колопроктологии,методикакомплекснойэкстракопоральную магнитную стимуляцию,реабилитации,включаядля пациентов с анальнойинконтиненцией, а также ряд методических приемов и созданных алгоритмовобеспечиваютвозможностьосуществленияфункциональныхисследованийзапирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового днав широкойклинической практике.Внедрение результатов исследования в практикуНаучныеположенияирекомендации,разработанныевходедиссертационной работы внедрены в лечебный процесс ФГБУ «ГНЦК им.