Диссертация (Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ «ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТРКОЛОПРОКТОЛОГИИ ИМЕНИ А.Н. РЫЖИХ»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиФОМЕНКО ОКСАНА ЮРЬЕВНАМЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ЭВАКУАТОРНОЙ И УДЕРЖИВАЮЩЕЙФУНКЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРЯМОЙ КИШКИ И НАПРАВЛЕНИЯПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ14.

03.03. – патологическая физиологияДиссертация на соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучные консультанты:Член-корр. РАН, профессор, д.м.н.ШЕЛЫГИН Юрий АнатольевичЧлен-корр. РАН, профессор, д.м.н.ПОРЯДИН Геннадий ВасильевичМосква 20172ОГЛАВЛЕНИЕОГЛАВЛЕНИЕ .............................................................................................................. 2ВВЕДЕНИЕ .....................................................................................................................

5ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ НАРУШЕНИЙУДЕРЖИВАЮЩЕЙ И ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ ИВОЗМОЖНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ. (ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ) ........................................................................................................... 161.1. Нарушение функции эвакуации кишечного содержимого ......................... 171.1.1. Синдром обструктивной дефекации. Функциональные расстройствадефекации ............................................................................................................

171.1.2. Синдром опущения промежности и пролапс гениталий .................. 231.1.3. Методы лечения обструктивной дефекации ...................................... 251.1.4. Современная методика терапии биологической обратной связью .. 301.2. Нарушение функции держания кишечного содержимого (анальнаяинконтиненция) ...................................................................................................... 381.2.1.

Терминология, этиопатогенез .............................................................. 381.2.2. Классификация ...................................................................................... 391.2.3. Методы функциональной диагностики анальной инконтиненции.Сфинктерометрия................................................................................................ 421.2.4.

Консервативные методы лечения анальной инконтиненции ........... 451.2.5. Модификация (изменение) образа жизни ........................................... 461.2.5.1. Модификация диеты ........................................................................ 471.2.5.2. Использование механического ректального барьера ................... 471.2.5.3. Медикаментозная терапия ............................................................... 481.2.5.4. Тренировка мышц тазового дна ...................................................... 481.2.5.5. Терапия биологической обратной связью .....................................

491.2.5.6. Электростимуляция .......................................................................... 531.2.5.7. Тибиальная нейромодуляция .......................................................... 561.2.5.8. Лечение анальной инконтиненции методом магнитнойстимуляции .......................................................................................................

58ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ............................................................... 702.1. Набор нормативных величин показателей давления в анальном канале.. 702.2. Оценка функции держания и определение параметров степенейнедостаточности анального сфинктера ................................................................ 752.3. Оценка нарушения функции эвакуации у пациенток с синдромомопущения промежности ......................................................................................... 752.4.

Оценка комплексных программ консервативного лечения анальнойинконтиненции ....................................................................................................... 7832.5. Оценка результатов лечения функциональных расстройств дефекацииметодом терапии биологической обратной связью у пациенток с синдромомопущения промежности ......................................................................................... 792.6. Манометрические методы исследования .....................................................

802.6.1. Сфинктерометрия .................................................................................. 802.6.2. Аноректальная манометрия высокого разрешения ........................... 842.7. Нейрофизиологические методы исследования ............................................

892.8. Методы консервативной реабилитации...................................................... 1002.8.1. Терапия биологической обратной связью ........................................ 1002.8.2. Тибиальная нейромодуляция ............................................................. 1052.8.3. Электростимуляция внутрианальными электродами ...................... 1072.8.4. Экстракорпоральная и сакральная магнитная стимуляция ............

1072.9. Статистическая обработка ........................................................................... 111ГЛАВА 3. НОРМАТИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДАВЛЕНИЯ В АНАЛЬНОМКАНАЛЕ ПРИ СФИНКТЕРОМЕТРИИ .............................................................. 1133.1. Установление нормативных показателей стандартной сфинктерометрии ............................................................................................................................ 1143.2.

Установление нормативных показателей комплексной сфинктерометрии ........................................................................................................................... 1163.3. Показатели комплексной сфинктерометрии при различных степеняханальной инконтиненции ....................................................................................

1183.4. Показатели утомляемости наружного сфинктера при различных степеняханальной инконтиненции .................................................................................... 125ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИИ ЭВАКУАЦИИ У ПАЦИЕНТОК ССИНДРОМОМ ОПУЩЕНИЯ ПРОМЕЖНОСТИ .............................................

1384.1. Функциональное состояние мышц тазового дна у больных с пролапсомгениталий (ректоцеле) .......................................................................................... 1394.2. Функциональное состояние мышц тазового дна у больных с ректоцеле иректоцеле в сочетании с внутренней ректальной инвагинацией .................. 147ГЛАВА 5. ПРЕДИКТОРЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВДЕФЕКАЦИИ. ВЗАИМОСВЯЗЬ ФУНКЦИЙ ДЕРЖАНИЯ ИОПОРОЖНЕНИЯ ..................................................................................................... 1555.1. Предикторы функциональных расстройств дефекации у пациенток сректоцеле ............................................................................................................... 1555.2. Корреляционная связь между недостаточностью анального сфинктера ифункциональными расстройствами дефекации у пациенток с ректоцеле .....

1645.3. Корреляционная связь между функциональными расстройствамидефекации, недостаточностью анального сфинктера и нейропатией упациенток с ректоцеле ......................................................................................... 16745.4. Предикторы функциональных расстройств дефекации у пациенток сректоцеле и ректоцеле в сочетании с внутренней ректальной инвагинацией ............................................................................................................................ 1695.5. Корреляционная связь между недостаточностью анального сфинктера ифункциональными расстройствами дефекации у пациенток с ректоцеле иректоцеле с внутренней ректальной инвагинацией ..........................................

1735.6. Корреляционная связь между недостаточностью анального сфинктера инейропатией у пациенток с ректоцеле и ректоцеле с внутренней ректальнойинвагинацией ........................................................................................................ 174ГЛАВА 6. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИАНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА .................................................................................

183ГЛАВА 7. РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХС СИНДРОМОМ ОПУЩЕНИЯ ПРОМЕЖНОСТИ ......................................... 1967.1. Результаты терапии биологической обратной связью у пациенток сректоцеле ............................................................................................................... 1967.2. Результаты терапии биологической обратной связью у пациенток сректоцеле в сочетании с внутренней ректальной инвагинацией .................... 2007.3. Оценка результатов лечения функциональных расстройств дефекацииметодом терапии биологической обратной связью .......................................... 2037.3.1.

Факторы успешности лечения. .......................................................... 205ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................... 207ВЫВОДЫ ................................................................................................................. 222ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................ 225СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .....................................................................................

227СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................................... 2295ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияСостояние и взаимодействие функций эвакуации и держания у пациентов ссиндромом опущения промежности (СОП), остается на сегодняшний день до концане изученной проблемой, несмотря на мультидисциплинарные исследования,проводимые колопроктологами, гинекологами, урологами, гастроэнтерологами.При СОП может происходить выпадение или опущение матки, мочевого пузыря,прямой кишки и т.д.Пролапстазовыхоргановподразумевает,преждевсего,наличиеанатомических изменений [1,31], некоторые из которых, при отсутствии жалоб,вполне могут рассматриваться как нормальное состояние для женщин [128]. Всеорганы малого таза (мочевой пузырь, матка и прямая кишка) поддерживаютсякомплексом мышц и связок, которые прикрепляются к костям таза.

Теориювзаимодействия между органами таза и тазовым дном De Lancey J., Bump R. C.,Norton P. A. [91,101] образно назвали теорией «лодки в сухом доке» [46].Частотавстречаемостигинекологическихзаболеванийпролапсапотазовыхразличныморгановвлитературнымструктуреисточникам[3,4,15,20,58] колеблется от 15 до 30% и является на сегодняшний день одной изсамых актуальных мультидисциплинарных проблем.

При этом чрезвычайно важно,что 30-50% от общего числа лиц с пролапсом гениталий составляют женщинырепродуктивного возраста [30,32]. Согласно данным Кокрановских системныхобзоров (2010) у 30-80% женщин во всем мире имеется ректоцеле, хотя только у20-50% из них имеются жалобы на нарушения акта дефекации [1]. Наиболее частовстречается ректоцеле, цистоцеле, опущение матки и энтероцеле. В основепролапса лежат многочисленные факторы, такие как дефекты связочного аппарата,травматические повреждения во время беременности, системная дисплазиясоединительной ткани (ДСТ), структурные нарушения мышц тазового дна и т.д.[31]. Пролапс гениталий чаще всего проявляется не только анатомической, но ифункциональнойнедостаточностьюоргановмалоготаза,включая6инконитиненцию кишечного и мочевого содержимого.