Диссертация (Возможности качественного определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в диагностике и прогнозировании течения острого коронарного синдрома и тромбоэмболии легочной артерии), страница 13

Zhu и C.M. Huang. Инструментальныепараметры (ЭхоКГ-признаки дисфункции ПЖ или УЗ-признаки ТГВ) учитываютв шкалах GPS, T. Yamaki, S.Z. Gоldhaber, PREP и Bоva. Два метаанализа показаливысокую эффективность модифицированной для ТЭЛА шкалы GRACE [119, 174].Несмотря на множество предложенных шкал, большинство из них непозволяет точно идентифицировать больных промежуточного высокого риска.Метаанализы, выполненные А.

Squizzatо и С.G. Kоhn с соавторами, показали63хорошую эффективность большинства клинических шкал в идентификациипациентов низкого риска и недостаточную для промежуточного высокого риска[174, 251]. По данным еще одного метаанализа ряд шкал (GPS, PESI, sPESI и др.),наоборот, лучше прогнозирует развитие осложнений у пациентов высокого риска,но малоэффективны у гемодинамически стабильных пациентов [119].Таким образом, сБСЖК является одним из рекомендованных маркеровповреждения ПЖ при ТЭЛА и может использоваться в качестве предиктора еенеблагоприятного течения, как самостоятельно, так и в сочетании с другимиклиническими и лабораторно-инструментальными показателями. В ряде работотмечены преимущества сБСЖК перед другими маркерами повреждения идисфункции ПЖ в прогнозировании исходов заболевания. Возможностикачественного определения сБСЖК у пациентов с ТЭЛА изучены недостаточно, ав РФ работ, посвященных данному вопросу нами не обнаружено.

Предлагаемый врекомендациях ESC (2014) алгоритм стратификации риска не всегда позволяеткорректно выявлять группу промежуточного высокого риска, а используемыемаркеры (сТн, BNP, ЭхоКГ признаки дисфункции ПЖ) и большинство моделей ишкал лучше идентифицируют пациентов низкого риска. Усовершенствованиепредложенных или разработка новых прогностических моделей клиническоготечения ТЭЛА, в том числе путем включения в них сБСЖК, может позволитьулучшить их характеристики и привести к изменению тактики ведения пациентовпромежуточного высокого риска.64ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Дизайн исследованияИсследование состояло из двух проспективных когортных наблюдений иодногопроспективноенаблюдениясдополнительнымретроспективныманализом.Всегообследован1001больной,изних828пациентов,госпитализированных с предварительным диагнозом «острый коронарныйсиндром» (в дальнейшем именуемые как «пациенты с предполагаемым ОКС»), атакже 173 больных с верифицированным диагнозом ТЭЛА.Пациенты, поступившие с предполагаемым ОКС, составили две когорты. Вкогорту 1 вошли 236 больных, госпитализированных в ГБУЗ ГКБ № 15 им. О.М.Филатова ДЗМ в промежуток с февраля 2015 г.

по июль 2018 г. Когорту 2составили 592 пациента, участвовавших в многоцентровом «ИСследовании ПОизучению кЛИНической эффективности ранней диагностики острого инфарктамиокарда, с помощью белка, связывающего жирные кислоты» (ИСПОЛИН),проводившемуся с мая 2011 г. по январь 2012 г., (из них 84 – проходили лечение вГБУЗ ГКБ № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ), у которых выполнен дополнительныйанализ данных. Его целью являлось уточнение диагноза в соответствии с Третьимуниверсальным определением ИМ, расширение периода наблюдения (доокончания госпитализации), изучение влияния на результаты теста на сБСЖКпоказателей, не учитывавшихся в исследовании ИСПОЛИН, и выявление причин«ложноположительных» результатов теста. Для этого в 8 центрах, согласившихсяпринятьучастиевдополнительноманализе,былизапрошеныипроанализированы данные историй болезни пациентов, наблюдавшихся висследовании ИСПОЛИН. На проведение расширенного анализа и использованиерезультатов исследования получено согласие его организатора.В когорту 3 скринированы 173 пациента с ТЭЛА, поступившие в ГБУЗ ГКБ№ 15 им.

О.М. Филатова ДЗМ в период с ноября 2013 г. по апрель 2016 г.Распределение больных по когортам представлено на рисунке 2.1.65Рисунок 2.1 – Распределение обследованных больных по когортамКритериями включения в исследование у пациентов с предварительнымдиагнозом ОКС являлись:1. Мужчины и женщины старше 18 лет;2. Наличие типичного ангинозного приступа продолжительностью 20 мин иболее или его эквивалентов;3. Временной промежуток от 1 до 24 ч от начала ангинозного приступа;4. Подписанное информированное согласие на участие в исследовании.Критериями невключения служили:1.

Перенесенный в предшествующие 15 суток инфаркт миокарда;2. Перенесенное ОНМК в предшествующие 15 суток;3. Хирургические вмешательства в предшествующие 15 суток;4. Обширные ожоги 2-3 степени, массивные ранения и травмы впредыдущие 15 суток;5.

Чрескожныекоронарныевмешательстваилиэлектроимпульснаятерапия, выполненные в предшествующие 15 суток;6. Беременность или период лактации;7. Верифицированные злокачественные новообразования IV стадии.Критериями включения в исследование у пациентов с ТЭЛА являлись:1. Мужчины и женщины старше 18 лет;662. Диагноз ТЭЛА, подтвержденный данными МСКТ с контрастированиемлегочной артерии, либо, при невозможности ее проведения, с помощьюЭхоКГ или сцинтиграфии легких;3. Высокий или промежуточный риск летального исхода, оцененный припоступлении в отделение анестезиологии и реанимации, согласноалгоритму Европейского общества кардиологов (2014) [176];4. Подписанное информированное согласие на участие в исследовании.Критериями невключения служили:1.

Перенесенный в предшествующие 30 суток ИМ;2. Тяжелая ХСН, резистентная к медикаментозной терапии;3. Низкая фракция выброса ЛЖ (менее 20%);4. Тяжелые нарушения функции печени (уровни аланинаминотрансферазыили аспартатаминотрансферазы ≥ 3-х норм) и почек (КК, рассчитанныйпо формуле Кокрофта-Голта, менее 15 мл/мин).У 23 больных (13,3%) ТЭЛА риск развития летального исхода расценен какнизкий, в связи с чем они были исключены из дальнейшего анализа.Обследование больных в когортах проспективного наблюдения выполнялипри поступлении в стационар, в ходе первичной госпитализации и спустя 12 мес.Всем больным проводили сбор жалоб, данных анамнеза, физикальный осмотр,ЭКГ в 12-ти отведениях, ЭхоКГ, качественную оценку уровня сБСЖК,определение уровня сТн методом обычной чувствительности, BNP или NTprоBNP, гемоглобина (Нв) и функции почек.

Функциональный класс сердечнойнедостаточности при поступлении определяли по классификации T. Killip (1967),в последующем – по классификации NYHA. Больным когорты 1 также выполняликоличественное определение уровней сБСЖК, МВ-КФК, вчТн I и СРБ, оценкуриска по шкале GRACE 2.0. При наличии показаний пациентам с ОКС обеихкогорт проводилась КАГ. У пациентов с ТЭЛА дополнительно выполнялиопределениеуровняD-димера,МСКТсконтрастированиемЛА,УЗангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей и оценку риска по шоковому67индексу, шкалам PESI, Bоva и FAST.

Конечные точки оценивали через 30 суток отмомента верификации диагноза ТЭЛА и спустя 12 месяцев.Методы исследования и сроки их проведения представлены в таблице 2.1.Таблица 2.1 – Методы исследования и сроки их проведения в когортахпроспективного наблюденияМетоды исследованияСроки проведенияприпри выписке1/через 12поступлениичерез 30 суток2месяцев+++ЭКГ в покое1,2++–Эхокардиографическое исследование1,2++/––Коронарография1++/–+/–+––+––+––++–+––+––+––+––+––+++Сбор жалоб, анамнеза, объективныйосмотр (рост, вес, ИМТ, ЧСС, АД)1,2МСКТ с контрастированием легочнойартерии2УЗ ангиосканирование вен н/к2Клинический анализ крови (определениеНв)1,2Оценка функции почек (определениекреатинина сыворотки, расчет КК и1,2СКФ)Постановка качественных тестов насодержание сБСЖК1,2Количественное определение уровней сТнI, вчТн I, МВ-КФК и сБСЖК1Оценка содержания СРБ1, NT-prоBNP1,BNP2Определение уровня D-димера2Расчет риска по шкалам GRACE 2.01,PESI2, Bоva2, FAST2 и шокового индекса2Оценка проводимой терапии1,21– в когортах больных с предполагаемым ОКС, 2 – в когорте больных ТЭЛА68Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащейклинической практики (GCP) и принципами Хельсинской Декларации Всемирноймедицинской ассоциации.

Протокол исследования одобрен независимымиэтическими комитетами РНИМУ им. Н.И. Пирогова и ГКБ № 15 им. О.М.Филатова.2.2. Критерии верификации диагнозаУ пациентов, поступавших с предварительным диагнозом ОКС, диагноз«инфарктмиокарда»устанавливалисогласноТретьемууниверсальномуопределению инфаркта миокарда (2012) на основании выявления типичнойдинамики сТн I (высокой или обычной чувствительности) или, в случаеневозможности его определения, МВ-КФК, в сочетании хотя бы с одним изследующих признаков: симптомами ишемии миокарда, диагностически значимойэлевациейсегментаST,либовпервыевыявленнойблокадойЛНПГ,патологическим зубцом Q на ЭКГ, появлением зон гипо- или акинеза по даннымЭхоКГ, наличием коронарного тромбоза при КАГ или патологоанатомическомисследовании [260].Диагноз «нестабильная стенокардия» устанавливали на основании наличияили усугубления симптомов ишемии миокарда и ишемических изменений на ЭКГпри отсутствии повышения уровня кардиоспецифичных ферментов (сердечноготропонина I или МВ-КФК).При расхождении данных ферментодиагностики по различным маркерам(вчТн I, сТн I, МВ-КФК) предпочтение отдавали результату определениясердечного тропонина I высокочувствительным методом.За ЭКГ критерии ишемии миокарда принимали:– новые подъемы сегмента ST в точке J не менее, чем в двух смежных отведениях>0,2 мВ у мужчин и >0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3 или >0,1 мВ востальных отведениях;69– новые горизонтальные или косонисходящие депрессии сегмента ST >0,05 мВи/или инверсия зубца T >0,1 мВ не менее, чем в двух смежных отведениях, свыраженным зубцом R или с соотношением R/S >1.Верификациюдиагноза«ТЭЛА»проводиливсоответствиисрекомендациями ESC (2014) [176].

После оценки клинической вероятностиналичия ТЭЛА по шкале Wells выполняли МСКТ с контрастированием ЛА длявыявления тромботического поражения, а в случае невозможности ее проведения(в том числе из-за тяжести состояния больного) – ЭхоКГ с оценкой признаковперегрузки и дисфункции ПЖ.Сведения об истории настоящего заболевания, сопутствующей патологии ифакторах риска получали из данных опроса, а также предоставленноймедицинской документации.При верификации диагнозов использовали актуальные на тот моментобщепринятые определения клинических состояний.

Во всех сомнительныхслучаяхдляуточнениядиагнозапривлекалиопытногонезависимогоисследователя – сертифицированного кардиолога, являющегося сотрудникомкафедры госпитальной терапии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова.2.3. Методы исследования2.3.1. Оценка клинического состояния и определение конечных точекИз показателей клинического состояния у больных с предполагаемым ОКСпри поступлении оценивали ЧСС, уровни САД и ДАД, наличие и степеньвыраженности сердечной недостаточности, а при выписке из стационара и через12 месяцев – наступление летального исхода, развитие ИМ, возвратнойстенокардии, умеренной и тяжелой ХСН (II-IV ФК по NYHA). В качествекомбинированной конечной точки использовали показатель, включавший в себясмерть от всех причин и/или случаи развития ИМ и/или тяжелой ОСН (III-IV ФКпо Killip) в стационаре и в течение 12 месяцев наблюдения.70У пациентов с ТЭЛА при поступлении в стационар определяли такиепоказатели клинического состояния как: уровень сознания, ЧСС, САД, ЧД инасыщение крови кислородом (SpО2).