Диссертация (Возможности качественного определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в диагностике и прогнозировании течения острого коронарного синдрома и тромбоэмболии легочной артерии), страница 11

Стратификация риска у пациентов с ТЭЛАСтратификация риска летального исхода является определяющим моментомвыбора тактики ведения больных ТЭЛА. Рекомендации ESC (2014) предлагаюттрехэтапный алгоритм распределения пациентов по группам риска [176]. Напервом из них, проводится оценка гемодинамического статуса – пациенты состановкойсердца,стойкойартериальнойгипотензиейилипризнакамиобструктивного шока составляют группу высокого риска, а основным методом53лечения в таком случае является реперфузионная терапия. У остальных больныхдля стратификации риска рекомендована оценка тяжести ТЭЛА с помощьюпрогностических шкал, наиболее изученной из которых является шкала PESI(Pulmоnary Embоlism Severity Index, 2005) или ее упрощенный вариант sPESI.Гемодинамически стабильные пациенты, относящиеся к III-V классам по шкалеPESI или с ≥1 баллом по шкале sPESI, классифицируют как группупромежуточного риска, которым необходимо выполнить оценку признаковдисфункции и/или повреждения миокарда правого желудочка.

При наличиипризнаков дисфункции и повышенного содержания маркеров повреждения ПЖбольных классифицируют как группу промежуточного высокого риска, приналичии только признаков дисфункции или только маркеров повреждения ПЖ –промежуточного низкого риска. Согласно обновленной в 2019 г. версиирекомендаций ESC, оценку маркеров повреждения и дисфункции ПЖ следуетпроводить даже в случае низкого риска по шкале PESI [175]. Выявлениедисфункции ПЖ проводится с помощью ЭхоКГ или мультиспиральнойкомпьютернойтомографии(МСКТ) сконтрастированиемЛА,атакжеопределения уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или NTprоBNP.

Основным методом лечения пациентов промежуточного риска являетсяантикоагулянтная терапия. Остальные пациенты формируют группу низкогориска. По мнению большинства экспертов, такие пациенты не требуютгоспитализации и могут быть выписаны из стационара с назначениемсоответствующей антикоагулянтной терапии [176].Следует отметить, что данным алгоритм не лишен недостатков. Так, до сихпор не рассчитаны четкие пороговые значения используемых лабораторныхмаркеров, а параметры дисфункции ПЖ, выявляемые при визуализирующихисследованиях, сложно стандартизировать. Некоторые авторы высказываютсомнение в эффективности выявления больных промежуточного высокого риска спомощью предложенного алгоритма [153].С позиций доказательной медицины наибольшие затруднения в выборетактики ведения вызывают пациенты с ТЭЛА промежуточного высокого и54низкого риска летального исхода. У пациентов промежуточного высокого рискадискуссионнымостаетсявопроспроведенияреперфузионнойтерапииипродленного наблюдения, а у пациентов низкого риска продолжает обсуждатьсяцелесообразность антикоагулянтной терапии, учитывая значимое повышениериска кровотечений [73, 230].1.4.2.

Маркеры повреждения миокарда ПЖ у больных ТЭЛА1.4.2.1. Сердечные тропониныСердечные тропонины I и T являются наиболее изученными маркерамиповреждения миокарда ПЖ, как в качестве самостоятельных предикторовнеблагоприятного исхода ТЭЛА, так и в сочетании с другими лабораторными иинструментальными показателями [128]. Данные метаанализа, проведенного С.Becattini с соавторами показали, что повышение уровня сТн наблюдаетсяпрактически у половины больных ТЭЛА и ассоциируется с увеличением рискалетального исхода в 9,4 раза у всех и в 5,9 раз – у гемодинамически стабильныхпациентов независимо от того, использовали сТн I или Т [77]. Другиеисследователиуказываютнаограниченнуюпрогностическуюзначимостьповышения концентрации сТн у нормотензивных пациентов и отмечают бóльшуюпредсказательную значимость сТн T по сравнению с сТн I [154].

Недавнийметаанализ подтвердил возможность применения сТн в качестве предикторасмерти от всех причин в течение 30 суток и комбинированной конечной точки угемодинамически стабильных больных ТЭЛА, хотя неудовлетворительныепоказатели прогностической значимости, по мнению авторов, не позволяют ихиспользовать в качестве независимого фактора риска [70].Применение высокочувствительных методов определения тропониновтакже характеризуется противоречивой диагностической ценностью. Так, M.Lankeit с соавторами считают, что вчТн по сравнению с сТн обычнойчувствительности позволяют с большей вероятностью выявлять пациентов сТЭЛА низкого риска летального исхода, в то время как данные выполненного О.S.55Darwishссоавторамиметаанализа,показывают,чтоиспользованиеположительного результата тропонинового теста в качестве предиктора смерти утаких больных имеет недостаточную эффективность, учитывая низкую ОПЗ иумеренную ППЗ [108, 182].

Необходимо отметить, что пороговые уровни сТнотличались в разных исследованиях, а выборки включенных пациентов быливесьма разнородны, что осложняет интерпретацию полученных результатов.Более целесообразной для прогнозирования исхода ТЭЛА представляетсямультимаркерная стратегия, в которой сТн используются совместно с другимиклиническими,лабораторнымии/илиинструментальнымипоказателями.Сердечные тропонины входят в состав нескольких прогностических шкал (шкалаС. Becattini с соавторами, Bоva), а комбинация вчТн Т и шкалы sPESI понекоторым данным имеет бóльшую предсказательную значимость, особенно видентификации пациентов низкого риска [76, 87, 184, 250].

В то же время L.Mооres с соавторами показали, что добавление определения сТн не повышаетОПЗ шкалы PESI [209]. Для выявления пациентов высокого риска такжепредложено использование сТн в сочетании с BNP и ЭхоКГ-признакамидисфункции ПЖ [223].1.4.2.2. Сердечный белок, связывающий жирные кислоты, впрогнозировании течения ТЭЛАПервая публикация о возможности применения сБСЖК в качествепредиктора неблагоприятного исхода у больных ТЭЛА появилась в 2006 г., когдаA. Kaczyñska с соавторами обнаружили, что сБСЖК превосходит сТн Т,миоглобин и NT-prоBNP в предсказании обусловленной ТЭЛА смерти в течение30 суток [159].

Последующие работы, представленные в хронологическомпорядке в таблице 1.2, подтвердили высокую эффективность маркера впредсказании краткосрочных и отдаленных осложнений у пациентов, перенесшихТЭЛА [64, 86, 111, 116, 136, 143, 150, 180, 181, 185, 226, 229]. Пороговыеконцентрации сБСЖК, которые применяли в данных работах составляли 6 или 7нг/мл, и лишь в двух из них проводилось качественное определение биомаркера.56Таблица 1.2 – Клинические исследования, посвященные изучениюпрогностических возможностей сБСЖК у пациентов с ТЭЛАПервыйавтор (годпубликации)ВыборкабольныхТЭЛАСравниваемыес сБСЖКлабораторныемаркерысТн T,миоглобин иNT-prоBNPКонечные точкиРезультатKaczyñska A.(2006)77пациентовСмерть в течение30 дней107пациентовсТн T, NTprоBNPDellas C.(2010)126нормотензивныхпациентовcTн T, NTprоBNPКраткосрочныенеблагоприятныеисходы,летальность втечение 30 днейКраткосрочныенеблагоприятныеисходы,отдаленнаясмертьсБСЖК являетсяединственнымпредиктором смерти отТЭЛАсБСЖК превосходит сТнT и NT-prоBNP впрогнозированиинежелательных исходовPuls M.(2007)Bоscheri A.(2010)101 пациентпромежуточного рискаБольничнаялетальностьHоgg K.(2013)153пациента сВТЭсТн, ЭхоКГмаркерыдисфункцииПЖвчТн T, NTprоBNP, СРБ иИМАLankeit M.(2013)136нормотензивныхпациентовсТн Т, NTprоBNPСмерть,назначениекатехоламинов,интубация трахеиили СЛР втечение 30 днейТЛТ, смерть втечение 30 днейGul E.

(2014) 80пациентовпромежуточного рискаLauque D.132(2014)пациентавсех групприскаDursunоğlu41 пациентN. (2016)всех групприскаLanger M.161(2016)нормотензивный больнойсТн IСмерть в течение30 днейсБСЖК ≥6 нг/млявляется предикторомнеблагоприятныхисходов в течение 30дней и отдаленнойсмертисБСЖК – единственныйпредиктор летальногоисходаNT-prоBNP, вчТн T исБСЖК служатпредикторами смертипосле ВТЭсБСЖК превосходит сТнT и NT-prоBNP впрогнозированиинеблагоприятныхисходовсТн I-Ultra иBNPНеблагоприятныеисходы в течение30 днейсБСЖК являетсяпредиктором смерти, ноне позволяет выявитьпациентов для ТЛТсБСЖК и шкала PESIпревосходят BNP и сТнI-UltraсТн Т, NTprоBNPСмерть в течение6 мес.сБСЖК и NT-prоBNPявляются предикторамисТн I, МВ-КФКСмерть в течение30 дней↑ сБСЖК увеличиваетриск смерти в 27 раз иявляется ее независимымпредиктором57Qian H.Y.(2016)Jenab Y.(2017)69пациентоввсех групприска59нормотензивныхпациентовсТн INT-prоBNP, Dдимер, GDF15,тенасцин СНеблагоприятныеисходы встационаре испустя 6 мес.Краткосрочныенеблагоприятныеисходы,отдаленнаясмерть от всехпричинсБСЖК превосходит сТнI в прогнозированиикраткосрочных исходовNT-prоBNP превосходитостальные маркеры впредсказании конечныхточекC.