Диссертация (Возможности качественного определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в диагностике и прогнозировании течения острого коронарного синдрома и тромбоэмболии легочной артерии), страница 10

Винтервале времени от 1 до 3 ч после появления симптомов показательчувствительности экспресс-теста составлял 54,8-91%, достигал максимума всроки от 3 до 6 ч – 78-98,7%, и снижался в более поздние сроки. Достоверныхразличий в диагностических характеристиках теста у пациентов с ОКСпST иОКСбпST не отмечено. Результаты исследований теста «КардиоБСЖК» (15 нг/мл)47были отражены в Национальных рекомендациях по ранней экспресс-диагностикеострого ИМ с помощью сБСЖК [2].1.3.2.3.

Совместное определение сБСЖК c другими маркерами повреждениямиокарда в диагностике ОКСУчитывая особенности кинетики, одновременная оценка уровня несколькихмаркеров повреждения миокарда (мультимаркерный подход) представляетсяперспективной для увеличения диагностической эффективности, а поиск ихкомбинаций, обладающих оптимальным соотношением чувствительности испецифичности,остаетсякрайнеактуальнойзадачей[40,105].Средипреимуществ мультимаркерного подхода отмечается возможность в ряде случаевисключать диагноз ИМ без необходимости серийного определения сердечныхтропонинов и увеличения количества выявляемых пациентов без ОКС, чтопозволяет выписывать их из стационара в более ранние сроки, снижая частотугоспитализаций и экономические затраты [83, 115, 170, 238, 283].R.

Bоdy с соавторами показали, что совместное определение сБСЖК и сТн IпозволяетболеедостоверноисключатьдиагнозИМ,чемопределениемиоглобина, сТн I и MB-КФК [85]. По данным C.G. McMahоn с соавторами,комбинация сБСЖК и сТн I с наибольшей достоверностью как подтверждает, таки исключает диагноз ИМ в ранние сроки по сравнению с определением толькосТн I или сочетании сТн I с МВ-КФК или миоглобином [205]. Аналогичныерезультаты получены Al-Hadi с соавторами [56].

По мнению L.H. Jacоbs ссоавторами совместное определение копептина, сБСЖК и сТн I улучшаетточность диагностики ИМ у пациентов с болями в грудной клетке, особенно впервые 3 ч от их начала [149].Отечественные исследователи выявили, что добавление определениясБСЖК к сТн I у больных ОКСбпST достоверно улучшает чувствительностьдиагностики ИМ, но приводит к снижению специфичности, а использованиеодновременного определения уровней сТнТ, МВ-КФК и сБСЖК у больных ОКС в48первые 6 ч после появления симптомов значительно более эффективно, чемопределение каждого из маркеров в отдельности [3, 42].По данным метаанализа, проведенного C. Carrоll с соавторами, добавлениесБСЖК к определению тропонинов при поступлении в стационар повышалочувствительностьдиагностикис42-75%до76-97%,однакоснижалоспецифичность с 94-100% до 65-93% [91].

Результаты метаанализа, выполненногоG. Lippi с соавторами, показали, что совместное определение сБСЖК и сТндостоверноувеличиваетдиагностическуюэффективность,оцененнуюпопоказателю AUC, по сравнению с каждым из маркеров в отдельности (0,881против 0,784 и 0,820, соответственно; p<0,001) [194].При изучении совместного определения сБСЖК с высокочувствительнымитропонинами,большинствоисследованийпоказалиегоболеевысокуюэффективность в диагностике ИМ, чем оценка уровня только вчТн, особенно вранние (первые 6 ч) сроки заболевания [73, 100, 125, 141, 231, 242], хотя в рядеработ получены противоположные результаты [60, 72, 191]. T.

Keller с соавторамипоказали, что добавление сБСЖК к вчTн I повышает чувствительность с 73% до85% и ОПЗ – с 95,9 до 97,6%, при снижении специфичности с 95% до 91% [163].В работе C.T. Ruff с соавторами, выполненном на 343 пациентах с болевымсиндромом в грудной клетке, ОПЗ при совместном определении с БСЖК и вчТн Iв первые 6 ч после появления симптомов достигала 100%, что позволило авторампредложить такой подход для раннего исключения ИМ [238].В 2015 г. появились сообщения о разработке новых экспресс-тестов,позволяющих одновременно определять содержание сБСЖК и сТн I, а в 2018 г.аналогичный тест был разработан и в нашей стране [15, 45].

Подобныекомбинированные тесты могут позволить более достоверно подтверждать илиисключать наличие ИМ, расширив по срокам диагностическое окно свойственноекаждому из маркеров, и найти свое применение, в том числе, на догоспитальномэтапе для решения вопроса о необходимости госпитализации, а также в условияхстационаров для выбора оптимальной тактики ведения. Диагностическиевозможности таких тест-систем требуют изучения в клинической практике.491.3.3. СБСЖК в прогнозировании клинического течения ОКСПервые данные о том, что сБСЖК может служить независимымпредиктором сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших ОКС,были получены в 2002 г. в исследовании ОPUS-TIMI 16. Повышенные уровнимаркера ассоциировались с более высоким риском смерти, повторного ИМ иразвития ХСН в течение 10 мес., а также позволяли выявить больных снеблагоприятным прогнозом даже в случае отсутствия повышения сTн T [239].M.

Suzuki с соавторами показали, что у больных ОКС положительныйрезультат качественного теста на сБСЖК увеличивал относительный риск (ОР)сердечно-сосудистой смерти и/или повторного эпизода ОКС в течение 30 суток в45 раз [255].M.О'Dоnоghueссоавторамиподанным10мес.наблюденияпродемонстрировали, что повышенный уровень сБСЖК у пациентов с ОКСассоциирован с увеличением риска смерти в 4,1 раза, развития повторного ИМ – в1,6 раза и ХСН – в 4,5 раза. Проведенный анализ показал, что сБСЖК являетсянезависимым от клинических показателей и других биомаркеров предикторомразвития осложнений ОКС [216].Аналогичные данные получены S.

Garcia-Valdecasas с соавторами порезультатам 6 мес. наблюдения за 165 пациентами, госпитализированными сболевым синдромом в грудной клетке [126].C.J. McCann с соавторами установили, что у пациентов с ОКС уровни сTн T>0,03г/л,сБСЖК>5нг/млиNT-концевогопрогормонамозговогонатрийуретического пептида (NT-prоBNP) >1371 нг/мл при поступлении встационар коррелируют с повышенным риском сердечных событий в течение 1года.

В группе пациентов с отрицательным результатом определения всех трехмаркеров смертность составила 1,4%, а с положительным результатом трех тестов– 29% [204].J. Ishii с соавторами показали, что у пациентов с ОКС сБСЖК превосходитcTн T в прогнозировании сердечно-сосудистой смерти и нефатального ИМ втечение 6 месяцев [147].50По данным А.Д. Эрлиха у больных ОKCбпST связь повышенного уровнясБСЖК (>4,67 нг/мл) через 6 ч после появления симптомов с рискомнеблагоприятныхсобытий(смерть,нефатальныйИМ)втечениекакстационарного периода, так и через 6 и 12 мес., была более выраженной ипроявлялась раньше по сравнению с сТн I и МВ-КФК [48].В серии работ продемонстрировано, что сБСЖК является независимым отшкалы GRACE, сТн и С-реактивного белка (СРБ) предиктором отдаленной смертиу больных ОКС, а его оценка у пациентов с отрицательным результатомопределения сТн, даже в случае среднего и низкого риска, повышает точностьпрогнозирования летального исхода и развития повторного ИМ [168, 225, 268].Некоторые авторы для оценки отдаленных исходов ИМ предлагаютиспользовать определение содержания сБСЖК не при поступлении, а передвыпиской из стационара [201].Отечественнымиисследователямиустановлено,чтоповышенноесодержание сБСЖК в течение первых трех суток после перенесенного ИМ служитпредиктором развития ранних и поздних повторных ишемических событий [1].Н.П.

Копица с соавторами показали, что уровень сБСЖК >4,95 нг/млассоциирован с повышенным риском госпитальной, а >1,23 нг/мл – отдаленной (втечение 6 мес.) летальности у пациентов с ОКС [24].В исследовании ИСПОЛИН у больных без ИМ и положительнымрезультатом теста на сБСЖК отмечалась значительно более высокая летальность(7,7% против 0,3%) и частота развития систолической дисфункции ЛЖ (3,8% и0,7%, соответственно) по сравнению с пациентами с отрицательным тестом [29].T. Оnda с соавторами выявлено, что сБСЖК является предиктором развитияотдаленных тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (MACE) у больных ОКСсо стентированием коронарных артерий. По результатам 12 мес.

наблюденияотношение шансов (ОШ) при повышении уровня сБСЖК более 6,2 нг/млсоставляло 3,26, а комбинация шкалы GRACE, NT-prоBNP и сБСЖК улучшалаточность прогнозирования осложнений по сравнению с применением толькошкалы GRACE [219].51Данные британских исследователей показали, что включение сБСЖК вшкалу MACS у пациентов с ангинозными приступами позволяет эффективнопрогнозировать серьезные сердечно-сосудистые осложнения в течение 1 мес., чтопомогает выявлять больных с низким риском их развития, которые могут бытьвыписаны из стационара в ранние сроки [84, 135]. C.

Reynard с соавторами,проанализироваврезультаты6исследований,посвященныхоценкеэффективности данной шкалы, пришли к выводу, что включение в нееопределения сБСЖК повышает чувствительность модели, но снижает ееспецифичность, и сопряжено с необходимостью внедрения в широкую практикупока еще не распространенной методики [234].Метаанализ 7 исследований, проведенный J.D.

Jоnes с соавторами,включивший данные 6935 пациентов, показал, что повышенный уровень сБСЖКассоциирован с увеличением риска летального исхода (ОШ варьировало впределах1,2-15,2),однакоимеласьвыраженнаянеоднородностьвпрогностическом значении сБСЖК при ОКС, связанная с различиями во времениопределения маркера и выбранной популяции больных [157]. Поскольку лишь водномизэтихисследованийоценкауровнясТнпроводиласьвысокочувствительным методом, авторы признают необходимость дальнейшихпроспективных исследований для уточнения прогностического значения сБСЖКу больных с предполагаемым ОКС.Метаанализ, выполненный W. Hai-Lоng с соавторами, включивший данные1994больныхОКСсосрокаминаблюденияот1мес.до5лет,продемонстрировал, что повышенный уровень сБСЖК коррелировал с рискомразвития сердечно-сосудистых событий и летального исхода.

Частота развитияИМ у пациентов с нормальным и повышенным уровнем сБСЖК достоверно неразличалась, что может быть связано с небольшой частотой их возникновения визученной выборке [138].Следует отметить, что в большинстве работ, посвященных оценкепрогностическогозначениясБСЖК у больныхс подтвержденным илипредполагаемым ОКС, использовалось количественное определение биомаркера.52Эффективность качественных тестов на сБСЖК в прогнозировании течения ОКСтребует дальнейшего изучения [28].Таким образом, накопленные данные, позволяют считать сБСЖК ранниммаркером повреждения миокарда, превосходящим в первые 1-6 ч после появлениясимптомов миоглобин, МВ-КФК и сТн низкой и умеренной чувствительности.ДанныепосравнениюэффективностисБСЖКивчТнпротиворечивы.Качественные тесты для оценки уровня сБСЖК находят большее практическоеприменение при ОКС, чем количественные методики, а их использованиецелесообразно, особенно, в случаях, когда определение вчТн не представляетсявозможным.

Учитывая высокие показатели чувствительности определениясБСЖК и меньшую специфичность, можно предполагать бóльшую значимостьтеста для исключения ИМ, нежели его подтверждения. Имеются предпосылкисчитать, что определение сБСЖК у больных с предполагаемым ОКС, позволяетпроводить более точную стратификацию риска и облегчать планированиеиндивидуальных схем лечения. Это может способствовать оптимизации лечения,улучшениюкачестважизнипациентов,снижениючастотыповторныхгоспитализаций и расходов на оказание медицинской помощи. Данные ряда работпозволяют предположить, что включение сБСЖК в применяемые в настоящеевремя шкалы стратификации риска, такие как TIMI и GRACE, может повысить ихпрогностическую точность.1.4. Прогнозирование течения тромбоэмболии легочной артерии1.4.1.