Диссертация (Возможности качественного определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в диагностике и прогнозировании течения острого коронарного синдрома и тромбоэмболии легочной артерии), страница 12

Dellas с соавторами показали преимущество ИТДМ метода определениясБСЖК по сравнению c ИФА в прогнозировании осложнений заболевания [112].Изучены предикторные возможности сБСЖК, как в общей выборке больныхТЭЛА, так и отдельно у пациентов высокого и промежуточного риска. Отмеченыпреимущества сБСЖК в предсказательной способности по сравнению с такимимаркерами, как сТн I и Т, миоглобин, МВ-КФК, ИМА, BNP и NT-prоBNP, СРБ иЭхоКГ показателями дисфункции ПЖ.Возможности качественного определения уровня сБСЖК как маркерадисфункции ПЖ и предиктора осложненного течения ТЭЛА изучены в 2 работах.E.E.

Gul с соавторами оценивали содержание сБСЖК у 80 больных ТЭЛАпромежуточного риска с помощью экспресс-теста «HiSens Card» (Южная Корея),с порогом определения маркера 7 нг/мл. Результат теста на сБСЖК былположительным в 30% случаев, а летальность у таких пациентов составила 50%по сравнению с 9% при отрицательном результате теста. СБСЖК являлсяединственным предиктором 30-дневной летальности (ОР 7,81, 95% ДИ: 1,6-38,3;p=0,01), однако не позволял выявлять пациентов, которым было бы целесообразнопроведение ТЛТ [136].

В работе M. Lankeit с соавторами определение содержаниясБСЖК у 136 гемодинамически стабильных пациентов с ТЭЛА проводили спомощьюэкспресс-теста―CardiоDetect‖(Германия)саналитическойчувствительностью к биомаркеру 7 нг/мл. Из 58 больных (42,6%) сположительным тестом на сБСЖК у 9 (15,5%) отмечалось неблагоприятноетечение заболевания по сравнению с 2 из 78 пациентов (2,6%) с отрицательнымрезультатом (p=0,009). Положительный результат теста ассоциировался с 7-58кратным увеличением риска летального исхода, потребности в назначениикатехоламинов, интубации трахеи или сердечно-легочной реанимации (СЛР) втечение 30-дневного периода наблюдения (95% ДИ: 1,45-33,67; p=0,016) [181].Результаты прогностической значимости сБСЖК у больных ТЭЛАобобщены в нескольких метаанализах.

A. Bajaj с соавторами по данным 11исследований, включивших 1628 больных, показали, что повышенный уровеньсБСЖК ассоциирован с увеличением риска краткосрочных осложнений ТЭЛА(ОШ 17,7; 95% ДИ: 6,0-51,9), 30-дневной смерти от ТЭЛА (ОШ 32,9; 95% ДИ: 8,8123,2) и развития дисфункции ПЖ (ОШ 2,6; 95% ДИ: 1,1-6,3) [69]. Унормотензивных пациентов повышение содержания сБСЖК также ассоциированос большей частотой развития осложнений и связанной с ТЭЛА смерти в течение30 дней (в 12 и 26 раз, соответственно).

Показатели чувствительности испецифичности сБСЖК в предсказании неблагоприятного течения ТЭЛАсоставили 71% и 74%, а 30-дневной летальности – 90% и 70%, соответственно.Близкие результаты получены еще в двух метаанализах. По данным L.B. Ruan ссоавторами повышенный уровень сБСЖК значимо коррелирует с краткосрочнойлетальностью (ОШ 40,8; 95% ДИ: 11,9-140,1) и развитием осложнений ТЭЛА(ОШ 32,7; 95% ДИ: 12,0-89,3), а показатели чувствительности и специфичностипредсказания смерти и тяжелых осложнений соответствовали 98% и 86% [236].

M.Liu с соавторами показали, что у пациентов с повышенным уровнем сБСЖК рискнеблагоприятного исхода ТЭЛА увеличен в 10,8 раз, при этом предсказательнаяроль маркера в отношении смерти выше, чем всех неблагоприятных исходов,включавших также потребность в СЛР, эндотрахеальной интубации, назначениивазопрессоров, реперфузионном лечении или госпитализации в отделениеинтенсивной терапии [196].Накопленные данные позволили экспертам ESC отнести сБСЖК к числурекомендованных для оценки прогноза у пациентов с ТЭЛА маркеровповреждения ПЖ, указав, что у нормотензивных пациентов уровни сБСЖК вкрови ≥6 нг/мл обладают ППЗ 28% и ОПЗ 99% в предсказании 30-дневногоисхода заболевания [175, 176].

В Российских рекомендациях по диагностике,59лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2015 г.)сБСЖК не упоминается, что, вероятно, связано с отсутствием отечественногоопыта по применению этого маркера у больных ТЭЛА [6].Высокая прогностическая значимость сБСЖК может в перспективепозволить рассматривать его в качестве критерия для выбора более агрессивнойтактики ведения, либо использовать в сочетании с ЭхоКГ для идентификациипациентов низкого риска, не требующих госпитализации [196, 266].1.4.3. Шкалы и модели для прогнозирования течения и исхода ТЭЛАМногофакторныепредикторныемоделиобладаютбольшейпрогностической значимостью для выбора тактики ведения больных ТЭЛА (в т.ч.сроков наблюдения в условиях отделений интенсивной терапии, необходимостипроведенияреперфузионнойтерапии),посравнениюсотдельнымихарактеристиками [176].

Клинические шкалы также имеют более высокуюэффективность, чем лабораторные и инструментальные показатели в выявлениибольных низкого риска, с целью их ранней выписки и последующегоамбулаторного лечения [207].Предложено несколько десятков различных шкал и моделей для оценкипрогнозаприТЭЛА,учитывающихразнообразныеклинические,анамнестические, лабораторные и инструментальные показатели, основные изкоторых представлены в таблице 1.3.К наиболее часто используемым клиническим показателям относят частотусердечных сокращений (ЧСС) и дыхания (ЧД), уровень систолического АД(САД), наличие тромбоза глубоких вен (ТГВ) и обмороков.

Из анамнестическихпоказателей наиболее изучены ХСН, хроническая обструктивная болезнь легких ионкопатология. Из инструментальных показателей в шкалах используют признакидисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или МСКТ и УЗ-признаки ТГВ, а излабораторных – уровни сатурации артериальной крови (SaО2), сТн, BNP или NTprоBNP и D-димера [54, 76, 87, 133, 144, 152, 155, 173, 183, 240, 263, 269, 274, 280,285].60Таблица 1.3 – Модели и шкалы для прогнозирования неблагоприятныхисходов у пациентов с ТЭЛАНазвание шкалыЧислоПрогнозируемый(первый автор,больныхисходИспользуемые показателигод)ICОPER2454(Gоldhaber S.Z.,Смерть в течениеВозраст >70 лет, наличие онкозаболевания,3 мес.ХОБЛ, ХСН, САД ˂90 мм рт.ст., ЧД >20 в1999)GPS (Wicki J.,мин., гипокинез ПЖ2962000)Смерть,Наличие онкозаболевания, ХСН, ТГВ (вповторная ТЭЛАанамнезе или при осмотре по даннымили тяжелоеУЗИ), САД <100 мм рт.ст., PaО2 <8 кПакровотечение втечение 3 мес.Uresandi F.681(2007)EMEP (Vоlschan582A., 2009)Смерть,Недавнее тяжелое кровотечение,повторный эпизодонкозаболевание с/без метастазов,ТЭЛА иликреатинин >2 мг/дл, иммобилизация,кровотечение ввозраст >60 лет, хирургическоетечение 10 днейвмешательство в предыдущие 2 мес.Смерть вВозраст >65 лет, постельный режим >72 ч,стационарепризнаки хронического легочного сердца(ХЛС), синусовая тахикардия, тахипноэZhu L.

(2009)520НеблагоприятныеДисфункция ПЖ, отношение КДР ПЖ/ЛЖисходы в течение>0,6, СДЛА >60 мм рт.ст., ЧСС ≥110 в14 днеймин, акцент 2 тона над ЛА, синкопе,повышение КФК, уровень лейкоцитов <4,0x 109/л или >10,0 x 109/лYamaki T. (2009)203Смерть, рецидивМужской пол, активное онкозаболевание,ВТЭ в течение 12неадекватная антикоагулянтная терапия,мес.симптомы со стороны н/к, наличиепроксимального ТГВ в анамнезе или приосмотре61PREP (Sanchez570О., 2010)Huang C. M.150(2011)Смерть, шок,Нарушения сознания, шок прирецидив ВТЭ впоступлении, онкозаболевание, уровеньтечение 30 днейBNP >250 нг/л, КДР ПЖ/ЛЖ > нормыСмерть в течениеЧСС ≥110 в мин, наличие хронического30 днейзаболевания легких, уровни лейкоцитов≥11х109/л и D-димера ≥4 мкг/млUPS (Agterоf210M.J., 2011)НеблагоприятныеУровни NT-prоBNP, D-димера, ЧСС,события в течение наличие активного онкозаболевания10 днейPОMPE-C (Kline408J.

A., 2012)Смерть в течениеМасса тела, ЧСС >100 в мин, ЧД, SaО2,30 днейналичие респираторного дистресса,нарушения сознания, отказ пациента отреанимационного пособия, одностороннийотек н/кBecattini С.869(2013)SIRS-MBC (Jо667J.Y., 2013)FAST (Lankeit136M., 2013)Смерть вПовышение уровня сТн, признакистационаредисфункции ПЖ по ЭхоКГСмерть в течениеУровень лейкоцитов, нарушения сознания,30 днейналичие шока, КДР ПЖ/ЛЖСмерть в течениеПоложительный тест на сБСЖК, ЧСС ≥10030 дней,в мин, наличие синкопепотребность ввазопрессорах,ИВЛ, реанимацииBоva (Bоva C.,28742014)Смерть поСАД 90-100 мм рт.ст., ЧСС ≥110 в мин.,причине ТЭЛА,повышенный уровень сТн, наличиешок или рецидивдисфункции ПЖ по ЭхоКГ или КТв течение 30 днейeStiMaTeСмерть, шок илиКомпоненты шкалы sPESI, уровни сТн I и(Jimenez D.,рецидив ТЭЛА вBNP, данные УЗ ангиосканирование н/к2014)течение 30 дней137762Наиболее простыми шкалами оценки тяжести состояния и прогноза убольных ТЭЛА, включающими только гемодинамические параметры, являютсяпредложенный M.

Allgöwer и C. Burri (1967) шоковый индекс (ШИ),определяемый как отношение ЧСС к уровню САД, и менее изученный индекс АД,рассчитываемый как отношение уровня САД к диастолическому АД (ДАД) [66].Среди клинических прогностических шкал наибольшее распространениеполучили PESI и sPESI [175]. Тем не менее, отмечено, что у пациентовпромежуточного высокого риска данные шкалы обладают недостаточнойэффективностьювпрогнозированииисходовТЭЛА[285].Так,угемодинамически стабильных пациентов III-V класса по шкале PESI частотаразвития осложнений была в 2 и 2,5 раза ниже, чем при использовании шкалыGPS или шокового индекса [119].

Одним из возможных методов улучшенияпредикторных свойств шкалы PESI является ее комбинация с определениемуровня биомаркеров, в том числе, сБСЖК [261].Дляповышенияпредсказательнойспособностиклиническихшкалиспользуют их сочетание с лабораторными и инструментальными показателями.Вероятность корректного прогнозирования развития осложнений у больных синдексом sPESI ≥4 баллов при добавлении к ней лабораторных показателей и КТпризнаков дисфункции ПЖ повышается с 24,8% до 71,4% [99]. Комбинациямишкалы PESI или sPESI с дополнительными показателями являются моделиeStiMaTe, PREP и SIRS-MBC.В ряд шкал включены биомаркеры – сТн используются в шкале Bоva, BNP –в моделях eStiMaTe, PREP и UPS, сБСЖК - в шкале FAST, маркеры системноговоспаления – в шкалах SIRS-MBC, L.