Диссертация (Возможности качественного определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в диагностике и прогнозировании течения острого коронарного синдрома и тромбоэмболии легочной артерии), страница 9

В исследованиевключены 100 больных с предварительным диагнозом ОКС и сроками42возникновения болевого синдрома не более 2 ч. Определение биомаркеровпроводили серийно – через 2, 6 и 24 ч от начала симптомов. Продемонстрированозначимое преимущество сБСЖК перед остальными кардиомаркерами попоказателям чувствительности, диагностической точности и отрицательнойпредсказательной значимости в первые 2-6 ч ОКС. При этом тест «КардиоБСЖК»продемонстрировал 100% специфичность. Полученные данные позволилиавторампредложитьдальнейшееиспользованиеэкспресс-тестаидлядогоспитальной диагностики ОКС в ранние сроки заболевания [21].Е.В. Каштанова с соавторами оценили содержание сБСЖК количественнымметодом у 250 больных ОКС, и обнаружили, что уровень маркера в крови умужчин в 1-е сутки ИМ значительно выше, чем у женщин, и чем у мужчин снестабильнойстенокардией.Изучениедиагностическиххарактеристиккачественного определения сБСЖК не являлось основной задачей данной работы.Тест был выполнен только у 64 больных, а результаты оказались хуже, чем удругих авторов, что может быть связано как с небольшим объемом выборки, так ис тем, что для исследования использовали не цельную кровь, согласноинструкции, а ее сыворотку.

Важной находкой явилась возможность теста«КардиоБСЖК» определять маркер при концентрациях ниже, чем 15 нг/мл [23].М.И. Воевода с соавторами показали, что результат теста «КардиоБСЖК» вотличие от МВ-КФК у больных ИМ не зависит от возрастного фактора [8].В исследовании А.С. Бернс с соавторами по данным 12-месячногонаблюдения 153 больных ОКСбпST c сопутствующим сахарным диабетом (СД) 2типа продемонстрирована связь между положительным результатом теста«КардиоБСЖК» при поступлении в стационар и развитием неблагоприятныхсобытий, включавших сердечно-сосудистую смертность, нефатальные ИМ иострыенарушениямозговогокровообращения,декомпенсациюХСНигоспитализации по поводу НС [4, 5].Наиболеекрупнойотечественнойработой,посвященнойизучениюдиагностической эффективности качественного определения сБСЖК, сталомногоцентровое «ИСследование ПО изучению кЛИНической эффективности43ранней диагностики острого инфаркта миокарда, с помощью белка, связывающегожирные кислоты» (ИСПОЛИН), проводившееся в 2011-2012 гг., в которомприняли участие 24 центра из 17 городов РФ.

В исследование включали больныхстарше 18 лет с типичным приступом ангинозных болей длительностью более 20мин и сроком его возникновения в пределах 1-12 ч. Исключали пациентов,перенесших в предыдущие 30 суток ИМ, нарушение мозгового кровообращения,хирургические вмешательства, ЧКВ илиэлектроимпульсную терапию, собширными ожогами, массивными ранениями и травмами, злокачественныминовообразованиями 4 стадии и известной тяжелой дисфункцией почек.Всем больным при поступлении в стационар одномоментно проводилиопределение содержания сБСЖК (с помощью теста «КардиоБСЖК») и сТн I (спомощью качественного экспресс-теста «Trоpоnin I WB-Check-1» (VEDALAB,Франция), с диагностическим порогом 1 нг/мл) в цельной венозной крови.

В 200случаях уровень сТн I измеряли количественно иммунохемилюминесцентнымметодом. Окончательный диагноз устанавливали на основании совокупностиклинических,ЭКГилабораторныхданных,согласнодействовавшимрекомендациям ESC и ВНОК. Наблюдение за пациентами продолжалось втечение трех суток.Были обследованы 1049 пациентов (64% мужчин и 36% женщин), в возрастеот 26 до 91 года (в среднем – 62,7±0,4 лет). Срок от начала клиническихпроявлений до проведения тестов составлял 1-3 ч – у 392 больных (37,3%), 3-6 ч –у 372 (35,5%) и 6-12 ч – у 285 (27,2%). В 634 случаях (60,4%) на ЭКГ отмечаласьэлевация сегмента ST, в 205 (19,5%) – депрессия сегмента ST, в 33 (3,1%) –блокада ЛНПГ, в 222 (21,2%) – патологический зубец Q и в 129 (12,3%)изменения отсутствовали или носили неспецифичный характер.

По результатамобследования 724 (69%) пациентам был установлен диагноз «ИМ», 251 (23,9%) –«нестабильная стенокардия», в 54 (5,1%) случаях выявлены другие заболеваниясердца и у 20 (1,9%) пациентов симптоматика была обусловлена внесердечнымизаболеваниями. Наиболее часто используемым маркером для верификациидиагноза являлась МВ-КФК, определявшаяся у 811 больных (77,3%). В 53344(50,8%) проводилось количественное определение сТн I, в 109 (10,4%) – сТн Т.ЭхоКГ выполнено 632 (60,2%) больным, КАГ – 391 (37,3%).Чувствительность теста на сБСЖК составила 73,8% против 46,7% у сТн I,специфичность – 92,0% для сБСЖК и 97,2% – для сТн I, диагностическаяточность – 79,3%, и 62,2%, соответственно.

Разницы в чувствительности испецифичности обоих методов в зависимости от возраста пациентов, половойпринадлежности и индекса массы тела (ИМТ) не выявлено. Положительнаяпрогностическая ценность (ППЗ) теста на сБСЖК соответствовала 95%,тропонинового теста – 97%, отрицательная – 61% и 45%.В промежутке 1-3 ч от начала клинических проявлений чувствительностьтеста на сБСЖК составила 65,8%, на сТн I – 37,9%, 3-6 ч – 84% и 52,2%, 6-12 ч –70,6% и 52%, соответственно.

В любом интервале времени площади подсоответствующими RОC-кривыми для сБСЖК превосходили таковые для cТн I.При оценке результатов тестов в зависимости от имевшихся ЭКГ-измененийболее высокие показатели чувствительности теста на сБСЖК отмечались приэлевации сегмента ST (74,9%) и блокаде ЛНПГ (100%) по сравнению с депрессиейсегмента ST или отсутствием/неспецифическими изменениями.

При всех видахизменений ЭКГ чувствительность теста на сБСЖК была выше сТн (на 19-73%), аспецифичность превосходила 90% [29].Результаты исследования ИСПОЛИН были неоднозначно воспринятынаучным сообществом – несмотря на убедительные полученные данные высказанряд критических замечаний. К их числу относилась недостаточно четкособлюдавшаясяпроцедураверификациидиагноза,преимущественноеиспользование МВ-КФК в качестве маркера для подтверждения или исключениядиагноза ИМ, краткий период наблюдения за больными, не всегда позволявшийправильно оценить установленный диагноз, и относительно низкие показателичувствительности качественного теста на сТн I в сроки 6-12 ч ИМ, что сделалонеобходимым проведение дополнительного анализа полученных результатов.Выявленная высокая эффективность теста в стационарных условияхпозволила апробировать методику и на догоспитальном этапе [31].

Н.Н. Ярохно с45соавторами провели оценку эффективности сБСЖК в ранней стратификациириска на этапе скорой медицинской помощи (СМП). В исследование включены933 больных с предполагаемым ОКСбпST и длительностью клиническихпроявлений от 1 до 12 ч, которые были распределены на 2 группы. Пациентампервой группы (n=442) проводилась оценка риска с помощью шкалы TIMI сдополнительным включением в нее результатов теста «КардиоБСЖК». Больнымвторой группы (n=491) стратификация риска не производилась. Чувствительностьи специфичность теста на сБСЖК составили 84% и 93%.

Применение протоколастратификации риска привело к госпитализации на 23,8% больных больше, чем вконтрольной группе, а также снижению частоты случаев расхождения диагноза наамбулаторном звене со стационаром с 39,1% до 13,5% [51].В еще одном крупном исследовании эффективности теста «КардиоБСЖК»на догоспитальном этапе, участвовали 88 бригад 57 подстанций скорой инеотложной медицинской помощи им. А.С.

Пучкова г. Москвы. Тест выполняливрачи СМП, а данные об окончательном диагнозе были получены из стационаров.Обследованы 759 пациентов, у 642 (84,6%) из которых установлен диагноз ИМ,117 (15,4%) – других сердечно-сосудистых заболеваний. Чувствительность тестасоставила 88%, специфичность — 81%. При сравнении результатов теста убольных ОКСпST и ОКСбпST выявлена сопоставимая чувствительность метода(89% и 86%, соответственно), при более высоком показателе специфичности вслучае ОКСбпST (82% и 65%), что, вероятно, связано с небольшим количествомпациентов без ИМ при ОКСпST. Показатели чувствительности и специфичноститеста в интервале 1-4 ч от начала болевого синдрома составили 85% и 84%, 4-6 ч –95% и 78%, 6-12 ч – по 91%, соответственно. Авторы пришли к выводу, что дляоптимизацииприменениятестанеобходимопредварительноеобучениемедицинского персонала методике тестирования [33].Обобщенные данные по результатам исследований теста «КардиоБСЖК» упациентов с подозрением на ОКС представлены в Таблице 1.1.46Таблица 1.1 – Сводные результаты исследований экспресс-теста«КардиоБСЖК» у больных с предполагаемым ОКСПервый автор (год)ЧислоВремя отбольныхначалаSe, %Sp, %симптомов, чШульман В.А.

(2009)1571-2493,791,8Деревянных Е.В. (2010)1042-2496,394Зырянова А.В. (2010)1391-2492,188,9Рябов В.В. (2010)201-1890100Головенкин С.Е. (2011)2221-1292,490,9Груздева О.В. (2011)951-2496,280Каштанова Е.В. (2012)641-2458,362,5Исследование ИСПОЛИН (2012)10491-1273,892Калиниченко Р.М. (2013)1002-2481,1100Ярохно Н.Н. (2013)4421-128493Плавунов Н.Ф. (2014)7591-128881Батурина О.В. (2015)1010,3-672,590Se – чувствительность теста в целом во все изученные интервалы времени, Sp –специфичность теста.Таким образом, в проведенных исследованиях российского теста длякачественного определения сБСЖК «КардиоБСЖК» (15 нг/мл), включившихболее 3200 больных, отмечена его высокая чувствительность, составлявшая 72,596,3%, и специфичность, колебавшаяся в пределах 80-100%. Лишь в одномисследовании отмечены более низкие показатели диагностической значимости,обусловленные, по-видимому, нарушением процедуры постановки теста.