Диссертация (Роль внутрипросветных эндоскопических вмешательств в комплексном лечении хронического панкреатита и его осложнений), страница 4

Более того, анализ репрезентативного материала не сопровождаетсяобъективной оценкой отдаленных результатов дренирования ГПП в лечениитаких осложнений ХП, как СПЖ. Достаточно противоречивые данные различныхисследователей не позволяют получить не только обоснованное представление обоптимальных сроках рестентирования, но и судить о достаточном количествеустанавливаемыхстентовприлечениирубцовыхокклюзийГППипанкреатических свищей, развившихся на фоне обструктивных пораженийпротоковой системы ПЖ. Таким образом, в настоящее время практическиотсутствуют четкие обоснования тактики и протокол этапного ведения пациентов20с ХП, включающий в себя панкреатическое стентирование и традиционныехирургические вмешательства.В мировой литературе не обнаружена информация о корреляциилитогенности панкреатического сока, выявляемой при его микроскопическомисследовании и ассоциированной с нею длительностью функционированияпанкреатических стентов.

Подобные данные могли бы существенно облегчитьпрогнозирование сроков возможной обтурации эндопротезов и, соответственно,своевременного редренирования протоков, а также способствовали бы уточнениюобщего времени эндоскопической терапии.Несмотрянадлительную«историю»применениябилиарногостентирования в лечении острой механической желтухи, возникшей на фоне ХП,до настоящего времени не исследована взаимосвязь между продолжительностьюэндопротезирования желчного дерева и результатами эндоскопической коррекцииХП-индуцированных стриктур желчевыводящих протоков. Отсутствует такжесравнительный анализ результатов хирургического и эндоскопического леченияокклюзий желчных протоков у данной категории больных.И, наконец, в мировой литературе нет четко сформулированных положений,определяющих пути и способы снижения риска возникновения осложненийэндоскопическихвмешательствпоповодуХП,атакжеотсутствуютрекомендации по малоинвазивной коррекции таких осложнений.Цель исследования – улучшение результатов лечения хроническогопанкреатита и его осложнений на основе применения комплекса современныхэндоскопических методик.Задачи исследования:1.Усовершенствоватьдиагностическийалгоритмупациентовсхроническим панкреатитом и его осложнениями.2.

Определить показания к эндоскопическому лечению пациентов схроническим панкреатитом и его осложнениями в зависимости от характераморфологических изменений поджелудочной железы, большого и малого сосочковдвенадцатиперстной кишки и желчевыводящих протоков.213.Оценитьвозможностиинеобходимыйобъемэндоскопическихоперативных вмешательств при различных причинах развития хроническогопанкреатита и видах его осложнений.4.

Оптимизировать схему ведения больных после эндоскопическихвмешательств в случае осуществления у них этапного эндоскопического лечения.5.Выявитьосновныефакторы,обуславливающиеуспехилиограничивающие возможности эндоскопических лечебных вмешательств прихроническом панкреатите и его осложнениях.6. Найти рациональное сочетание эндоскопических и традиционныххирургических методов лечения хронического панкреатита и его осложнений.7. Выяснить эффективность эндоскопического лечения осложненных формхронического панкреатита в непосредственные и отдаленные сроки после егопроведения.8. Дать оценку причин осложнений эндоскопической терапии у пациентов схроническим панкреатитом, возможности их профилактики и методам коррекции.Научнаяновизна.проанализированыНабольшомвозможностиклиническомсовременныхматериаледетальновнутрипросветныхэндоскопических методик в лечении больных с ХП и его осложнениями(эндоскопическая папиллосфинктеротомия и вирсунготомия, панкреатическоестентирование и вирсунголитоэкстракция, баллонная дилатация и бужированиестриктур главного и добавочного панкреатических протоков, папиллотомиямалого дуоденального сосочка и эндоскопическое дренирование псевдокистподжелудочной железы, удаление доброкачественных новообразований большогососочка ДПК и билиарное стентирование), а также усовершенствован алгоритм ихкомплексного применения.С помощью оценки причин и частоты окклюзии панкреатических стентов иее связи с микроскопическими характеристиками сока поджелудочной железы порезультатам проспективного исследования усовершенствованы тактическиеподходы к ведению больных, нуждающихся в этапном лечении хроническогопанкреатита и его осложнений22Впервыенарепрезентативномпредрасполагающие каккматериалеопределеныфакторы,успеху эндоскопической коррекции хроническогопанкреатита, так и к их неудачам в лечении данной категории больных.Проанализированы причины и характер осложнений эндоскопическихвмешательств по поводу хронического панкреатита и его осложнений, а такжепредложен комплекс профилактических и лечебных мер по предотвращению икоррекции их развития.Проведена комплексная оценка отдаленных результатов эндоскопическоголечения хронического панкреатита и его осложнений, что, в свою очередь,позволило сформулировать четкие критерии отбора больных для проведенияхирургической или эндоскопической коррекции у данной группы пациентов.Теоретическая и практическая значимость работы.

Усовершенствованряд эндоскопических методик в лечении пациентов со стриктурами главного идобавочного панкреатических протоков, свищами поджелудочной железы,вирсунголитиазомидоброкачественныминовообразованиямибольшогодуоденального сосочка, послужившими причиной возникновения хроническогопанкреатита.При исследовании непосредственных и отдаленных результатов лечениябольных с хроническим панкреатитом, причиной которого явились стенотическиеизменениятерминальногоотделаглавногопанкреатическогопротокаидоброкачественные образования большого сосочка двенадцатиперстной кишкипри отсутствии грубых изменений паренхимы поджелудочной железы, нагляднопродемонстрировано, что выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии,вирсунготомииилиэндоскопическогоудалениядоброкачественныхновообразований Фатерова сосочка может являться окончательным методомкоррекции у данной категории пациентов.Впервые в России в клиническую практику внедрен этапный методэндоскопического ретроградного лечения стриктур панкреатических протоков, атакже панкреатических свищей, развившихся на фоне рубцовой окклюзиипротоковойсистемыподжелудочнойжелезы,заключающийсяв23последовательном выполнении бужирования, баллонной дилатации и этапногопанкреатическогостентированиясдальнейшимплановымпроведениемредренирования эндопротезами большего диаметра или несколькими стентами.Продемонстрировано, что выполнение плановых сеансов панкреатическогоредренирования с частотой 1 раз в 1,5 - 4 месяца в зависимости от диаметра иколичества ранее установленных эндопротезов является более предпочтительнымметодом по сравнению с санацией уже размещенных панкреатических стентов,которая приводит к изменению их адгезивных характеристик и уменьшаетпродолжительностьфункционирования,атакжезатрудняетопределениеоптимальных сроков проведения следующего этапного вмешательства.Выявлено, что срок стояния стентов максимального диаметра илинескольких панкреатических протезов должен быть не менее 12 месяцев, чтотакжедостигаетсяпосредствомэтапногоредренированияипозволяетсформировать в области стриктуры устойчивый каркас и избежать, такимобразом, рецидива заболевания.В результате исследования доказано, что этапное билиарное стентированиенесколькими пластиковыми дренажами на протяжении срока более 12 месяцев вгруппе пациентов с отсутствием калькулезного поражения паренхимы ивыраженного увеличения в размерах головки поджелудочной железы можетявляться окончательным методом лечения данного осложнения хроническогопанкреатита.Доказано, что для предупреждения ранних послеоперационных осложненийприпроведенииэндоскопическоголеченияхроническогопанкреатита,необходимо соблюдение ряда требований: а) последовательная селективнаякатетеризация холедоха и ГПП с обязательным дальнейшим выполнениемтипичной(канюляционной)эндоскопическойпапиллосфинктеротомииивирсунготомии, б) точное определение параметров стентов, необходимых дляадекватногоибезопасноговыполненияпанкреатическогоибилиарногоэндопротезирования, в) в случаях выполнения эндоскопического трансмурального24дренирования псевдокист предпочтительным является проведение вмешательствапод сочетанным эндосонографическим и рентгенологическим контролем.Установлено, что большинство осложнений ретроградных эндоскопическихвмешательств (острый постманипуляционный панкреатит, ретродуоденальнаяперфорация, кровотечение из области ЭПСТ, ВТ или удаления эпителиальногообразования БСДК), а также такие нежелательные последствия билиарного ипанкреатического стентирования, какпроксимальная и дистальная миграцияэндодренажей или их инкрустация могут и должны быть устранены такжеэндоскопическим способом (панкреатическое стентирование, клипированиедефекта стенки двенадцатиперстной кишки или билиарное стентированиеполностьюпокрытымсаморасширяющимсястентом,комбинированныйэндоскопический гемостаз, коррекция положения панкреатических и билиарныхстентовилиудалениемигрировавшегоэндопротезасдальнейшимредренированием).Методология и методы исследования.

Методология исследованиявключалаоценкуэффективностиэндоскопическихспособовлеченияхронического панкреатита и его осложнений. Исследование выполнено ссоблюдением принципов доказательной медицины. Произведен отбор больных истатистическаяобработкарезультатов.Проведенапроспективнаяоценкаотдаленных результатов эндоскопической терапии с использованием опросникови инструментальных методов исследования.Положения, выносимые на защиту:1.Эндоскопическиевнутрипросветныевмешательствапоповодуразличных осложнений хронического панкреатита являются важным компонентомкомплексного лечения данной категории больных.2.Эндоскопическая коррекция при хроническом панкреатите являетсяметодом выбора в случаях наличия следующих факторов и/или их совокупности:- окклюзия главного панкреатического протока, локализованная на уровнетерминальногопапиллостенозаотделаиприхроническомновообразованийпапиллопанкреатитебольшогоималогонафонесосочков25двенадцатиперстной кишки с хорошими непосредственными результатамилечения в 89,4%, а в отдаленные сроки наблюдения – в 84,9% наблюдений;- изолированные стриктуры панкреатического протока и\или вирсунголитыне более 6 мм в диаметре, расположенные в проекции терминального отдела иголовки поджелудочной железы при минимальных патологических изменениях еепаренхимы с хорошими непосредственными результатами лечения в 64,6%, аотдаленными - в 59,1% случаев;- отсутствие полного разобщения протоковой системы поджелудочнойжелезы у больных с панкреатическими свищами с хорошими непосредственнымирезультатами терапии в 61,5 %, а в отдаленные сроки – в 68,0% наблюдений;- расположение панкреатических псевдокист в непосредственной близости кстенке верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при небольшой толщинекапсулы и отсутствии крупных сосудистых структур в месте планируемойпункцииидренированиясхорошиминепосредственнымирезультатамикоррекции в 81,3%, а отдаленными – в 63,6%;- при компрессии дистальных отделов внепеченочных желчных протоков состороны поджелудочной железыв случаях отсутствия калькулеза паренхимыоргана и выраженного увеличения ее в размерах, а также других осложненийхронического панкреатита с хорошими непосредственными результатами леченияв 95,1% и отдаленными – в 18,2%;-больнымсвысокимоперационно-анестезиологическимрискомхирургической операции и при отказе пациентов от показанного им радикальногохирургического лечения.В остальных наблюдениях эндоскопические вмешательства служат этапомподготовкибольных к последующей прямой хирургической операции наподжелудочной железе.3.