Диссертация (Роль внутрипросветных эндоскопических вмешательств в комплексном лечении хронического панкреатита и его осложнений), страница 10

В свою очередь МРХПГ более точно подтверждает наличие измененийпротоковой системы органа, в том числе сегментарная дилатация, локальныесужения, наличие дефектов наполнения (вирсунголитов), а также псевдокист,связанных с ГПП или Санториниевым протоком [116, 570, 576, 701]. При этомсамо сканирование выполняются в течение всего нескольких секунд во времяоднократной задержки дыхания, используя как широкий, так и минимально узкийшаг [454].Показатели точности МРТ и МРХПГ в верификации ХП примерносоответствуют подобным показателям КТ. Их чувствительность составляет 81100%, специфичность 94-98%, положительные и отрицательные прогностическиезначения 86-93% и 94-98% соответственно, а диагностическая точность 94-97%[701, 807].При этом стоит отметить, что с появлением и широким внедрением вклиническую практику МРХПГ, существенно уменьшилась частота гораздо болееинвазивнойэндоскопическойретрограднойхолангиопанкреатографии,чтосвязано с низкой вероятностью осложнений, исключением РГ-облучения,минимальнойнеобходимостьювседацииивозможностьюполученияисчерпывающей дополнительной информации о состоянии паренхимы органа[211, p.

110].54Однако при таких положительных характеристиках данной методики,дающей ей преимущество перед другими лучевыми методами диагностики,МРХПГ имеет и ряд недостатков. Так, определенные трудности для диагностикисоздают незначительные изменения протоковой системы ПЖ и мелкиекальцификаты как паренхимы органа, так и панкреатических протоков. Крометого, ранее наложенные и установленные клипсы и стенты, наличие аэро-игемобилии, а также асцит несколько снижают точность диагностики. Наконец,несмотря на постоянное усовершенствование методики МРТ и МРХПГ, ихразрешающая способность по сей день остается несколько ниже, чем при ЭРХПГ.Помимо этого, проведение магнитнорезонансного сканирования не подразумеваетпод собой возможность одномоментного выполнения лечебной процедуры, что,безусловно, возможно при проведении ЭРХПГ [331, 449, 477].В то же время стоит отметить, что относительно новая модификацияМРХПГ с применением стимуляции секретином позволяет более точноконтролировать динамику оттока панкреатического сока и дополнительнооценитьэкзокриннуюфункциюПЖ,чтосущественноповышаетинформативность и чувствительность метода [576, 719].

Кроме того, в обзорнойстатье 2014 года, посвященной возможностям МРХПГ на фоне стимуляциисекретином в диагностике протоковой патологии ПЖ, включившей в себя 1474пациента из 10 исследований, авторы отмечают, что средняя чувствительностьметода равняется 86% (77-93%), а специфичность – 97% (94-99%), в то время какпри выполнении стандартной МРХПГ при таком же показателе специфичностичувствительность была существенно ниже и составляла – 52% (45%-59%) [693].Еще один лучевой метод диагностики – эндосонография (ЭУС),предложенная в начале 1980-х годов именно для досконального осмотра ПЖ[400], в течение последних 15-20 лет приобрела одно из первостепенных значенийв полноценной и всестороненей диагностике ХП.

Это обусловлено тем, чтоданная методика дает возможность объективно оценить состояние практическивсех отделов ПЖ, причем как ее паренхимы, так и протоковой системы (см.таблицу № 3). Крайне важно, что данный метод, являясь относительно55неинвазивной процедурой, имеет очень низкий риск осложнений и можетобнаружить очень малозаметные аномалии панкреатического протока илипаренхимы ПЖ у пациентов с хроническим панкреатитом, которые не видны приприменении большинства других лучевых методов диагностики [200, 463, 521].Это обусловлено гораздо более близким (трансдуоденальным и трансгастальным)прилежанием ультразвукового датчика к зоне интереса – ПЖ и, соответственно,высокой эффективностью использования высокочастотных (до 20 Мгц) датчиков.Кроме того, немаловажным фактором является возможность выполнениядополнительных исследований посредством ЭУС, а именно допплерографии,эластографии, гармонического исследования, а также проведения ТИП подэндосонографическим контролем [287, 413, 417, 455, 699].Именно поэтому ЭУС обладает крайне высоким разрешением в оценкепатологических изменений как парехимы ПЖ, так и ее протоковых систем.Впервые попытка систематизировать ЭУС-находки у пациентов с ХП былапредпринята S.N.

Jons и соавторами в 1988 году [444], а впоследствии дополненыWiersema M.J и соавторами в 1993 г [843]Наиболее значимые критерии в постановке диагноза ХП представлены втаблице 1.4.Таблица 1.4 – ЭУС – критерии наличия хронического панкреатита [843]Изменения протоковой системы ПЖ (при обязательной оценке на уровне головки, тела и хвостаоргана)Наличие суженийДилатацияНечеткость и неровность контуровПовышение эхогенности стенки протоков ПЖНалличие вирсунглитовИзменения боковых браншей ГППИзменения паренхимы ПЖ (при обязательной оценке на уровне головки, тела и хвоста органа)Размеры ПЖЛокальное снижение эхогенности паренхимыНаличие гиперэхогенных очагов (> 3 мм) и тяжейНаличие кист (> 3 мм)Хорошо визуализируемая ацинарная структура ткани ПЖ56Большинство авторов используют именно эти одиннадцать эхографическихпризнаков для постановки диагноза ХП по результам проведения ЭУС.Отсутствие или наличие 1-2 критериев соответствует норме или низкойвероятности наличия ХП, при наличии 3-4 критериев вероятность наличия ХПявляется средней, а 5-11 критериев демонстрируют высокую вероятность наличияХП [77, 150, 247, 755, 772,].

Очевидно, что при определении у пациентов среднегоколичества ЭУС показателей, характерных для ХП, с целью верификациидиагноза необходимо проведение дополнительных методов обследования [571].Показательно, что основные показатели диагностической точности ЭУСпри проведении у пациентов с подозрением на ХП являются одними из самыхвысоких и представлены в таблице 1.5 [345, 519, 843].Таблица1.5–ДиагностическаяточностьЭУСввыраженностихронического панкреатита (данные мировой литературы)Показатели точности методаЧувствительностьСпецифичностьПоложительное предсказательное значениеОтрицательное предсказательное значениеКрайнеинтереснымииклинически%869860-9787-100важнымивэтомаспектепредставляются рекомендации проведенного в 2007 г под эгидой ASGE в городеРоузмонт(США)второстепенныесъездаэкспертовЭУС-критерииЭУС,хроническогоопределяющиепанкреатитаосновные[228].иДанноераспределение продемонстрировано в таблице 1.6.Согласно Роузмонтским критериям диагноз хронического панкреатита невызывает сомнений при наличии одного из следующих сочетаний ЭУС-находок:−2 основных критерия А;−1 основного критерия А и основного критерия В;−1 основного критерия А и более 2 малых критериев.57Таблица 1.6 – Основные и второстепенные ЭУС-критерии в диагностикеХП [228]Основные критерии А- гиперэхогенные фокусы в паренхиме ПЖ (> 2мм в диаметре, с акустической тенью)- вирсунголиты (гиперэхогенные структуры в просвете ГПП с акустической тенью)Основной критерий В- лобулярность (> 3 смежных долек по типу «пчелиных сот»)Малые критерии- кисты (анэхогенные, круглые или овальные, с перегородками или без)- расширение ГПП (>3.5 мм в теле и более 1.5 мм в хвосте ПЖ)- нечеткие, неровные контуры ГПП- расширенные боковые бранши (> 3 анэхогенных трубчатых структур, отходящих от ГПП,диаметр которых > 1 мм.)- гиперэхогенный контур ГПП (отчетливая эхогенная струкутура на протяжении более 50%всего ГПП в теле и хвосте ПЖ)- гиперэхогенные тяжи (> 3 мм по меньшей мере в 2 направлениях в плоскости изображения)- гиперэхогенные очаги (> 2мм в диаметре, без акустической тени)- лобулярность (дольки размерами >5 мм в несмежных участках)Хронический панкреатит может быть заподозрен при наличии:−1 основного критерия А и менее 3 малых критериев;−Основного критерия В и более 2 малых критериев;−Более 4 малых критериев.Диагноз хронического панкреатита является сомнительным при:−Наличии основного критерия В и менее 3 малых критериев;−Наличии менее 3 малых при отсутсвии основных критериев.При этом для пожилых больных диагностически значимым являетсяналичие большего количества ЭУС-признаков ХП (5 и более), а для молодыхпациентов – меньшего (3 и более) [439, 804].Интересно, что именно ЭУС является ключевым лучевым методомдиагностики ряда таких редких причин возникновения ХП, а также сложных длявыявления осложнений основного заболевания, как аномалии строения ПЖ [236,503], «желобоватый» («groove») панкреатит [76, 860] и даже глистная инвазияГПП [763, 565], а также развитие панкреатикоартериальных свищей или другихатрериовенозных мальформаций [287, 455, 571].58Помимо этого ЭУС имеет самую высокую чувствительность (93-100%) испецифичность(92-98%)приопределениитакоготяжелогоосложненияпсевдокист, как их инфицирование, а также в дифференциальной диагностикеострых псевдокист ПЖ с острым жидкостным скоплением и панкреатическимиабсцессами [179, 477].Но, пожалуй, наиболее важным диагностическим аспектом, в котором ЭУСимеетпервостепеннуюроль,являетсяпроведениедифференциальнойдиагностики между ХП и различными видами опухолей ПЖ.

В первую очередьречь идет о выявлении рака ПЖ, который может протекать под маскойпсевдотуморозного хронического панкреатита, а также между различнымикистозными неоплазиями, псевдокистами и нейроэндокринными опухолями ПЖ[174, 455, 473, 681, 687].При этом одни специалисты считают, что для псевдотуморозного очаговогопанкреатита более характерен однородный очаг эхогенности относительноправильной округлой формы с четкими границами [870] в то время как другиеполагают, что очаговые изменения при панкреатите бывают более эхогенными иоднородными, чем при раке ПЖ [142].Во многом в связи с этим стоит признать, что существенную помощь вверификации диагноза может оказать ЭУС с контрастированием (гармоническаяэндосонография), позволяющая более детально оценить состояние измененногоочага ПЖ и более достоверно высказаться о наличии поражения того или иногогенеза [457, 699], а также эластография [226, 416, 428].Краеугольным камнем в окончательной диагностике как солидныхпоражений ПЖ, так и кистозных неоплазий является выполнение тонкоигольнойпункции под контролем ЭУС, позволяющей получить как образцы ткани изизмененного участка паренхимы поджелудочной железы, так и содержимоекистозных образований [172, 301, 404, 527, 730].

Данная методика обладаеткрайневысокимипоказателямикакчувствительности(85-90%),такиспецифичности (около 100%) [195, 363, 597, 649]. Кроме того, рядом авторовбыло продемонстрировано, что применение ЭУС – ТИП преимущественно на59ранних стадиях хронического псевдотуморозного панкреатита существенноповышаетпрогностическуюценностьотрицательногорезультата,нонеспецифичность метода [403]. Другие же исследователи и вовсе указывают накрайне высокую частоту ложно-отрицательных результатов в диагностике ХП припроведении тонкоигольной столбиковой биопсии, что говорит о ее невысокойдиагностической эффективности и в совокупности с определенным рискомосложнений не позволяет рекомендовать данную методику для рутинногоклинического применения [274].Приэтомрядрандомизированныхисследований,оценивавшихоптимальный диаметр пункционных игл, продемонстрировало, что предпочтениеследует отдавать иглам диаметром 22 G по сравнению с 19 G и с 25 G [113, 165,456, 509].Имеютсянаблюдениязабораматериалапосредствомпроведенияультратонких биопсийных щипцов через просвет пункционной иглы, чтопозволяет еще более повысить точность данного исследования [138, 170, 411, 709,578].Аспирация содержимого кистозных образований ПЖ под ЭУС наведениемс последующим биохимическим и молекулярным анализом существеннооблегчает проведение дифференциальной диагностики.