Диссертация (Роль внутрипросветных эндоскопических вмешательств в комплексном лечении хронического панкреатита и его осложнений)

1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшегообразования «Российский национальный исследовательский медицинскийуниверситет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерацииНа правах рукописиБудзинский Станислав АлександровичРОЛЬ ВНУТРИПРОСВЕТНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВВ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА И ЕГООСЛОЖНЕНИЙСпециальность 14.01.17 – ХирургияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессорС.Г.

ШаповальянцМосква, 20192ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращений ........................................................................................................ 5Введение ........................................................................................................................... 7ГЛАВА 1. Современные подходы к диагностике и лечению хроническогопанкреатита ( обзор литературы) ................................................................................. 30ГЛАВА 2. Клинический материал, методы исследования и оперативного лечения.......................................................................................................................................

1212.1 Клиническая характеристика больных ............................................................... 1212.2 Методы обследования больных ........................................................................... 1422.2.1 Лабораторная диагностика ................................................................................ 1432.2.2 Инструментальные методы диагностики ........................................................ 1442.3 Эндоскопические методы диагностики и лечения ............................................ 1512.4 Эндоскопическая аппаратура и инструментарий .............................................. 1592.5 Техника эндоскопических вмешательств у пациентов с ХП ............................

1632.6 Ведение больных после выполнения эндоскопических транспапиллярныхвмешательств по поводу ХП и его осложнений ...................................................... 1992.6.1Схемапослеоперационноговеденияпациентовпослепервичногоретроградного вмешательства ................................................................................... 1992.6.2Схемаитактикаведенияпациентовприпроведенииэтапногоэндоскопического лечения стриктур панкреатических и внепеченочных желчныхпротоков, а также свищей поджелудочной железы, развившихся на фонехронического панкреатита .........................................................................................

2002.6.3Схемаитактикаведенияпациентовпослеэндоскопическоготрансмурального дренирования панкреатических ПК ............................................ 2042.6.4 Схема и тактика ведения больных после удаления крупных эпителиальныхобразований БСДК, послуживших причиной развития ХП ................................... 2052.7 Оценка результатов лечения и статистическая обработка данных.................. 206ГЛАВА 3. Результаты эндоскопического лечения хронического панкреатита нафоне обструктивного поражения большого и малого сосочков ДПК ...................

21033.1 Объем эндоскопических вмешательств при стенотических изменениях инебольших интраампулярных образованиях БСДК и МСДК, послужившихпричиной развития хронического папиллопанкреатита ......................................... 2113.2 Эндоскопические вмешательства при аденомах БСДК, послужившихпричиной развития ХП ............................................................................................... 2193.3 Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств и ихкоррекция при лечении больных с хроническим панкреатитом, возникшим нафоне обструктивных поражений БСДК и МСДК .................................................... 2253.4 Качественная оценка непосредственных результатов эндоскопическоголечениябольныхсхроническимпанкреатитом,развившемсянафонеобструктивного поражения БСДК и МСДК .............................................................

2323.5 Гистологическая верификация диагноза у пациентов с хроническимпанкреатитом, развившимся на фоне стенотических поражений БСДК и МСДК....................................................................................................................................... 236ГЛАВА 4. Результаты эндоскопического лечения осложнений хроническогопанкреатита, развившихся на фоне выраженных структурных измененийпаренхимы и протоковой системы поджелудочной железы .................................. 2394.1 Эндоскопическое транспапиллярное лечение обструктивных пораженийпротоковой системы поджелудочной железы .......................................................... 2404.2 Эндоскопические транспапиллярные вмешательства у больных с нарушениемцелостности протоковой системы поджелудочной железы ................................... 2594.2.1 Особенности эндоскопических транспапиллярных вмешательств в группебольных со свищами ПЖ............................................................................................

2634.2.2 Особенности эндоскопических вмешательств в группе больных спанкреатическими псевдокистами ............................................................................ 2724.3 Эндоскопические транспапиллярные вмешательства у больных с компрессиейбилиарного тракта, развившейся на фоне хронического панкреатита .................. 2794.4 Осложнения и летальность при эндоскопических вмешательствах у пациентовс осложненным течением хронического панкреатита .............................................

28444.5 Качественная оценка непосредственных результатов эндоскопическойкоррекции у больных с осложненным течением хронического панкреатита,развившимся на фоне выраженных структурных изменений паренхимы ипротоковой системы поджелудочной железы .......................................................... 293ГЛАВА 5.

Тактика ведения пациентов с осложненным течением хроническогопанкреатита после лечебных эндоскопических вмешательств .............................. 2975.1 Этапное эндоскопическое лечение больных с осложненным течениемхронического панкреатита, развившимся на фоне выраженных структурныхизменений паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы ............... 2985.2 Хирургические методы лечения пациентов с осложненным течением ХП.... 310ГЛАВА 6. Отдаленные результаты эндоскопического лечения пациентов схроническим панкреатитом и его осложнениями .................................................... 315Заключение .................................................................................................................. 341Выводы .........................................................................................................................

360Практические рекомендации...................................................................................... 363Список литературы ..................................................................................................... 3685СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ1Фр – единица измерения; cоответствует 0,33 мм1 G – единица измерения, использующаяся для определения наружногодиаметра трубчатых (инъекционных, биопсийных) игл; 19 G соответствует1,1 мм, 21 G - 0,8ммБД – баллонная дилатацияБСДК – большой сосочек двенадцатиперстной кишкиВЛ – вирсунголитиазВЛЭ – вирсунголитоэкстракцияВТ – вирсунготомияГЕА – гепатикоеюноанастомозГПП – главный панкреатический протокДИ – доверительный интервалДНО – доброкачественное новообразованиеДПК – двенадцатиперстная кишкаДЭЛ – дистанционная литотрипсияЖКТ – желудочно-кишечный трактКТ – компьютерная томографияЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомияМЖ – механическая желтухаМЛТ – механическая литотрипсияМРТ – магнитно-резонансная томографияМРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатикографияМСДК – малый сосочек двенадцатиперстной кишкиНБД – назобилиарное дренированиеНД – нет данныхНПД – назопанкреатическое дренированиеОП – острый панкреатитОПМП – острый постманипуляционный панкреатит6ОШ – отношение шансовПАС – панкреатикоабдоминальный свищПДР – панкреатодуоденальная резекцияПЕА – панкреатоеюноанастомозПЖ – поджелудочная железаПК – псевдокистаППС – панкреатико-плевральный свищПС – папиллостенозПХЭС – постхолецистэктомический синдромРДП – ретродуоденальная перфорацияСПЖ – свищ поджелудочной железыСРС – саморасширяющийся стентТИП – тонкоигольная пункцияУЗИ – ультразвуковое исследованиеХЛ – холедохолитиазХП – хронический панкреатитЦГС – цистогастростомияЦДС – цистодуоденостомияЭК – экстракция конкрементовЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомияЭПТ – эндоскопическая папиллотомияЭРПГ – эндоскопическая ретроградная панкреатикографияЭРХГ – эндоскопическая ретроградная холангиографияЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиографияЭУС – эндоскопическая ультрасонография7ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования.

Одной из замых актуальных и не доконцарешенныхпанкреатологиипроблемсовременнойпродолжаетхарактеризующийсяоставатьсясложностямилечебнойабдоминальнойхроническийкоррекции,хирургииипанкреатит,равнокакинеблагоприятным прогнозом течения при отсутствии адекватной терапии. Приэтом, за последние 25 лет отмечена общемировая тенденция к увеличениюзаболеваемости острым и хроническим панкреатитом как у взрослых, так и удетей более чем в 2 раза [729] .

Если в 80-е годы XX века частота ХП составляла3,5-4,0 на 100.000 населения, то к 2000 году заболеваемость им в Европесоставляла уже 4-8 случаев на 100.000 [167], а распространенность в России – 25на 100.000 человек в год [15].Основными причинами развития ХП, соотносящимися по своей частотепримерно как 3:1, являются алиментарная и билиарная природа [4, 386, 644, 673].Другими, более редкими (1 – 5%), но клинически не менее значимыми причинамивозникновения ХП являются: системные заболевания соединительной ткани,бактериальные, вирусные и грибковые поражения, лекарственное воздействие,травмы брюшной полости, наследственный фактор, аномалии строения ПЖ, атакжеосложненияперенесенныххирургическихиэндоскопическихвмешательств [14, 108, 358, 741].Важное значение в патогенезе ХП имеют и перенесенные в анамнезеприступы острого панкреатита [258, 387, 858].Клиническая манифестация ХП достаточно разнообразна.

Наиболеечастыми проявлениями являются рецидивирующий болевой синдром во времяобострения болезни [37, 155, 586], а так же признаки экзокринной илиэндокринной недостаточности [242, 567, 633]. При этом наиболее частойпричиной болевого синдрома является повышение давления в просветепротоковой системы поджелудочной железы [781]. В то же время, у пациентов сХП возникновение боли нередко связано с экстрапанкреатическими причинами,8и, в первую очередь, – с сопутствующей билиарной и/или портальнойгипертензией [507, 586].Являясь клинически наиболее чувствительным для пациентов, болевойсиндром при ХП оттесненяет на второй план зачастую более тяжелые и сложныедля коррекции экзокринные и эндокринные нарушения [85, 179, 582]. Так, первыепризнаки панкреатической эндокринной недостаточности могут проявиться ужечерез 5-6 лет от начала заболевания [315, 530, 679], а проявления экзокриннойнедостаточности у 50% пациент через 10-12 лет от момента появления первыхсимптомов хронического панкреатита [288, 607].При этом большая часть осложнений ХП развиваются либо вследствиенарушенияцелостностипоступленияпротоковойпанкреатическогосистемысекретазаподжелудочнойпределыорганажелезыи(образованиепсевдокист, наружных и внутренних панкреатических свищей), либо вследствиеобструкции разрастающейся фиброзной тканью прилежащих анатомическихобразованийипротоковыхструктурпанкреатодуоденальнойобласти(непроходимость желчевыводящих протоков и ДПК, портальная гипертензия)[182].Поданнымкрупныхмультицентровыхисследований,частотаформирования стриктур ГПП достигает 47-50%, вирсунголитиаза (вл) – 18 %, асочетания этих патологических состояний – 32% [689].