Диссертация (1174205), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Именно на фонеобструкции протоковой системы пж и возникает панкреатическая гипертензия,приводящая к выраженному болевому синдрому. В этой связи исследователисходятся во мнении, что одной из первоочередных задач в лечении хроническогопанкреатита является восстановление адекватного и полноценного дренированияпанкреатических протоков [782, 835].В свою очередь, доля псевдокист (ПК) ПЖ в структуре осложнений ХПколеблется, по данным большинства авторов, в диапазоне 20 -40% [21, 52, 383,481].Одним из самых грозных и тяжелых осложнений хронического панкреатитаявляются свищи поджелудочной железы (СПЖ) [13, 21, 398, 554, 712].9Основополагающими факторами, определяющими развитие СПЖ, являетсянарушение целостности протоковой системы органа, сопровождающеесязатруднением оттока панкреатического сока в ДПК, а наличие проксимальногостеноза ГПП расценивается как основная причина поддержания стойкогохарактера свища, не поддающегося закрытию консервативными методами [641,806].Особенно тяжелым клиническим течением и неблагоприятным прогнозомхарактеризуются различные виды внутренних свищей с формированиемпанкреатико-плевральной фистулы и развитием панкреатогенного плеврита [276,278],либовозникновениемпанкреатико-абдоминальногосоустья,сопровождающегося нарастанием поступления панкреатического секрета всвободную брюшную полость [21, 64, 497].
Не менее сложным течениемхарактеризуются внутренние фистулы между панкреатическими протоками иразличными отделами желудочно-кишечного тракта (тонкая и толстая кишка)[235, 491], а также желчевыводящими протоками [227, 672].Наконец, еще одним серьезным и достаточно частым осложнением теченияХП является развитие стриктур дистальных отделов билиарного тракта на фонеего компрессии увеличенной в размере головкой поджелудочной железы иликрупными панкреатическими ПК [11, 48, 873]. Частота подобной окклюзиижелчного дерева при ХП варьируется, по данным разных авторов, от 3 до 46% и,не будучи устраненной, приводит к таким серьезным, а зачастую и фатальнымклиническим проявлениям, какостраямеханическая желтуха, холангит,печеночноклеточная недостаточность, билиарный цирроз и др. [21, 47, 112, 784].Признаки дуоденального стеноза на фоне сдавления ДПК со сторонывыраженно увеличенной в размерах ПЖ, которые приводят к нарушению пассажапищи по верхним отделам ЖКТ и существенно ухудшают прогноз течениязаболевания, встречаются реже и отмечаются у 4-5% пациентов с ХП [47, 179].Такие осложнения, как тромбоз и псевдоаневризмы селезеночной иливерхне-брыжеечной вены, а также другие сосудистые мальформации, таящие всебе риск развития портальной гипертензии и тяжелых внутренних кровотечений,10у больных с ХП встречаются достаточно редко – их частота не превышает 2%[461, 571].Известно также, что ХП является заболеванием, потенциально опасным вплане возможного озлокачествления и именно на его фоне возникает более 5%опухолей ПЖ [17, 64, 383, 648, 670].В настоящее время современные инструментальные и лабораторные методыисследования в большинстве случаев дают возможность не только заподозритьлибо установить наличие у пациента ХП, но и определить основные тенденцииклинического течения заболевания и его осложнений [44, 60].Чувствительность и специфичность большинства лабораторных методовисследования (измерение уровня панкреатических ферментов, тест Лунга,секретин–холецистокининовыйтест,исследованиекалананаличиепанкреатических ферментов и др.) превышают 90% [506, 547].
С целью оценкиэкзокриннойнедостаточностиупациентовсХПактивнопроводитсяколичественное и качественное клинико-лабораторное исследование кала, PABAтест и дыхательный тест [211, 289].ПодтверждениеэндокриннойнедостаточностиупациентовсХПдостигается известными рутинными исследованиями, к которым относятсяопределение уровня сахара крови натощак, а также пероральный тесттолерантности к глюкозе, определение сахара крови, инсулина и C-пептида [392,505].Решающее значение для доскональной и всесторонней оценки состоянияпаренхимы и протоковой системы ПЖ, в настоящее время имеют лучевые методыисследования:трансабдоминальноеультразвуковоеисследование(УЗИ),компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная томография (МРТ) схолангиопанкреатикографией(МРХПГ),эндоскопическаяультрасонография(ЭУС) и ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ).Трансабдоминальное УЗИ является первичным и базовым методомдиагностики ХП, показатели чувствительности и специфичности которого,однако, составляют, по данным литературы, в среднем 60 и 71 %, соответственно11[110, 345, 390].
Гораздо более точной методикой для оценки состоянияпаренхимыПЖявляетсяКТбрюшнойполости,чувствительностьиспецифичность которой достигают 79% и 85 %. [722, 824, 865]. МРТ спроведением МРХПГ, в свою очередь, являются наиболее достовернымидиагностическими методами для определения анатомии и патологическихизменений протоковой системы ПЖ [454, 576, 783]. Так, их чувствительность испецифичность составляют 81-100% и 94-98%, соответственно.Огромное значение в диагностике ХП имеет ЭУС ПБЗ, позволяющаяобъективно оценить состояние как паренхимы, так и протоковой системы всехотделов ПЖ, и имеющая показатели чувсвительности и специфичности,соответствующие 86 и 96% [77, 455, 521, 699, 755]. К тому же, в сложных случаяхметодпозволяетпроводитьдифференциальныйдиагнозмеждудоброкачественным и бластоматозным поражением ПЖ путем морфологическойидентификации патологических изменений органа по материалу, полученномупритонкоигольнойпункции(ЭУС-ТИП),осуществляемойподэндосонографическим наведением и контролем.
Данная методика обладает оченьвысокими показателями чувствительности (85-90%) и специфичности (около100%) [172, 195, 649, 687].В то же время, наиболее объективными при исследовании протоковойсистемы ПЖ являются внутрипротоковые технологии. Так, чувствительностьЭРПГ составляет 70-90%, а специфичность 90-100% [451, 646]. При этом самымважным, ограничивающим частоту ее выполнения у пациентов с подозрением наХП, фактором является инвазивность методики и риск возникновения рядасерьезныхосложнений,встречающихсяв1,6–15,7%случаевисопровождающихся 0,1-0,9% летальностью [304, 330, 708].ЭРПГ является базовой методикой, позволяющей провести одну изнаиболее сложных, но очень информативных транспапиллярных процедур –пероральнуюпанкреатикоскопию,котораявнутрипротоковой биопсией [151, 593, 743].можетбытьдополнена12В лечении хронического панкреатита и его осложнений, как и большинствадругих заболеваний, выделяют три основных направления: консервативное,малоинвазивное и хирургическое.Консервативная терапия главным образом направлена на купированиетрех наиболее значимых клинических проявлений ХП: болевого синдрома, экзо- иэндокринных нарушений [37, 108].В настоящее время считается, что основополагающими лечебнымимероприятиями с целью снижения выраженности болевого синдрома являютсясоблюдение диеты и прием ферментативных препаратов, спазмолитиков и, в рядеслучаев нестероидных противовоспалительных препаратов [125, 192, 270].
Приэтом, крайне важным и прогностически значимым фактором является возвратпациента к здоровому образу жизни, а именно отказ от употребления алкоголя икурения [109, 382, 610]. В случае отсутствия клинического ответа на такоебазовое лечение, больным показано применение ненаркотических анальгетиков илишь в случае продолжения и усиления болевого синдрома – решение вопроса оназначении опиоидных обезболивающих.Коррекция экзокринной недостаточности, в первую очередь подразумеваетполноценную компенсацию пищеварительных ферментов, в недостаточной мерепродуцируемых дискредитированной ПЖ [321, 751, 801].Лечение же эндокринной недостаточности первостепенно требует строгогособлюдения диеты [511, 853].
Важное значение имеет и применение пероральныхгипогликемических лекарственных препаратов, а в случаях безуспешности такойкоррекции развившегося диабета возникает необходимость в адекватном подборедозировки инсулина [357].Несмотря на это, примерно половине пациентов, в конечном итоге,приходится предлагать проведение хирургических вмешательств, долгие годыявлявшихся основными в лечении ХП и его осложнений.Хирургические операции по поводу осложненного течения ХП можноразделить на два основных вида: резекционные и дренирующие [21]. Рядпроведенныхпроспективныхрандомизированныхисследований13продемонстрировал, что резекционные операции с сохранением привратника,ДПК и внепеченочных желчных протоков являются наиболее переспективными ибезопасными при первом варианте хирургической коррекции [82, 281].Дренирующие вмешательства – такие как формирование панкреатикоэнтеральных (ПЭА), а также цисто-энтероанастомозов (ЦЭА) – показаны вслучаях выраженной дилатации ГПП на фоне наличия его стриктур иливирсунголитиаза, либо у пациентов с симптоматическими псевдокистамиподжелудочной железы при отсутствия иных внепанкреатических осложненийХП.Впоследние10летвсебольшесторонниковпоявляетсяулапароскопического метода выполнения операций на ПЖ.
При этом такимобразом выполняются как резекционные (ПДР, дистальная резекция ПЖ ипанкреатэктомия), так и дренирующие (панкреатикоэнтеро- и цистоэнтеростомия)вмешательства [184, 263, 399, 485].Эффективность хирургического лечения, заключающаяся в исчезновенииили существенном снижении выраженности болевого синдрома у оперированныхбольных, по данным большого числа исследований сильно варьируется, но можетдостигать 90% при сроке наблюдения в 1-3 года [412, 598, 706]. В то же время, поданным ряда авторов [692, 705], в 20-40% случаев в результате хирургическойкоррекции ХП и его осложнений не удается достичь стойкого положительногоэффекта, что требует выполнения повторных хирургических вмешательств, аэкзокриннаяпанкреатическаянедостаточностьпоследренирующиххирургических операций в 55-63% случаев только нарастает [100, 600].Помимоэтого,помнениюрядаавторитетныхисследователей,хирургическая коррекция осложнений ХП далеко не всегда может ликвидироватьуже развившиеся изменения ПЖ [281, 800].
И, наконец, бесспорным являетсяпонимание того, что хирургическое лечение остается технически трудным, апоказатели сопряженных с ним осложнений и летальности колеблются от 18 до53%, и от 0,5 до 25%, соответственно, для резекционных хирургическихвмешательств [25, 42, 280], а также от 3 до 9% и от 0 до 4% – для дренирующих14[19, 86, 425].Таким образом, не самые обнадеживающие отдаленные результатыхирургического лечения, достаточно высокая частота ранних и позднихпослеоперационных осложнений, существенные показатели летальности идовольнодлительныесрокигоспитализации,атакжедополнительныефинансовые расходы на адекватную заместительную терапию привели к ростуинтересаивозрастаниюклиническойвостребованностиразличныхмалоинвазивных методик коррекции хронического панкреатита и, в первуюочередь, его осложнений [37, 46, 89, 97, 108, 179].Внастоящеевремянаиболееперспективнымистремительноразвивающимся направлением в лечении больных ХП являются эндоскопическиетранспапиллярные методики [373, 545].Благодаря своей минимальной инвазивности и достаточно высокойэффективности, эндоскопическая терапия во многих развитых странах мира сталашироко использоваться как первичное лечебное вмешательство у пациентов с ХП[304, 689, 785].Аналогично хирургическому лечению, цели эндоскопических вмешательствсостоят в том, чтобы выполнить декомпрессию панкреатических протоков убольных с его обструкцией и тем самым добиться устранения или сниженияболевого синдрома, а также произвести необходимые лечебные манипуляции приосложнениях хронического панкреатита.Согласно данным мировой литературы, применение изолированныхэндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и/или вирсунготомии (ВТ) приХП целесообразно лишь при стенозировании терминального отдела ГПП на фонепапиллостенозаилинебольшогоинтраампулярногодоброкачественногообразования, а также при дисфункции сфинктера Одди [437, 742].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
