Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174205), страница 2

Файл №1174205 Диссертация (Роль внутрипросветных эндоскопических вмешательств в комплексном лечении хронического панкреатита и его осложнений) 2 страницаДиссертация (1174205) страница 22020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Именно на фонеобструкции протоковой системы пж и возникает панкреатическая гипертензия,приводящая к выраженному болевому синдрому. В этой связи исследователисходятся во мнении, что одной из первоочередных задач в лечении хроническогопанкреатита является восстановление адекватного и полноценного дренированияпанкреатических протоков [782, 835].В свою очередь, доля псевдокист (ПК) ПЖ в структуре осложнений ХПколеблется, по данным большинства авторов, в диапазоне 20 -40% [21, 52, 383,481].Одним из самых грозных и тяжелых осложнений хронического панкреатитаявляются свищи поджелудочной железы (СПЖ) [13, 21, 398, 554, 712].9Основополагающими факторами, определяющими развитие СПЖ, являетсянарушение целостности протоковой системы органа, сопровождающеесязатруднением оттока панкреатического сока в ДПК, а наличие проксимальногостеноза ГПП расценивается как основная причина поддержания стойкогохарактера свища, не поддающегося закрытию консервативными методами [641,806].Особенно тяжелым клиническим течением и неблагоприятным прогнозомхарактеризуются различные виды внутренних свищей с формированиемпанкреатико-плевральной фистулы и развитием панкреатогенного плеврита [276,278],либовозникновениемпанкреатико-абдоминальногосоустья,сопровождающегося нарастанием поступления панкреатического секрета всвободную брюшную полость [21, 64, 497].

Не менее сложным течениемхарактеризуются внутренние фистулы между панкреатическими протоками иразличными отделами желудочно-кишечного тракта (тонкая и толстая кишка)[235, 491], а также желчевыводящими протоками [227, 672].Наконец, еще одним серьезным и достаточно частым осложнением теченияХП является развитие стриктур дистальных отделов билиарного тракта на фонеего компрессии увеличенной в размере головкой поджелудочной железы иликрупными панкреатическими ПК [11, 48, 873]. Частота подобной окклюзиижелчного дерева при ХП варьируется, по данным разных авторов, от 3 до 46% и,не будучи устраненной, приводит к таким серьезным, а зачастую и фатальнымклиническим проявлениям, какостраямеханическая желтуха, холангит,печеночноклеточная недостаточность, билиарный цирроз и др. [21, 47, 112, 784].Признаки дуоденального стеноза на фоне сдавления ДПК со сторонывыраженно увеличенной в размерах ПЖ, которые приводят к нарушению пассажапищи по верхним отделам ЖКТ и существенно ухудшают прогноз течениязаболевания, встречаются реже и отмечаются у 4-5% пациентов с ХП [47, 179].Такие осложнения, как тромбоз и псевдоаневризмы селезеночной иливерхне-брыжеечной вены, а также другие сосудистые мальформации, таящие всебе риск развития портальной гипертензии и тяжелых внутренних кровотечений,10у больных с ХП встречаются достаточно редко – их частота не превышает 2%[461, 571].Известно также, что ХП является заболеванием, потенциально опасным вплане возможного озлокачествления и именно на его фоне возникает более 5%опухолей ПЖ [17, 64, 383, 648, 670].В настоящее время современные инструментальные и лабораторные методыисследования в большинстве случаев дают возможность не только заподозритьлибо установить наличие у пациента ХП, но и определить основные тенденцииклинического течения заболевания и его осложнений [44, 60].Чувствительность и специфичность большинства лабораторных методовисследования (измерение уровня панкреатических ферментов, тест Лунга,секретин–холецистокининовыйтест,исследованиекалананаличиепанкреатических ферментов и др.) превышают 90% [506, 547].

С целью оценкиэкзокриннойнедостаточностиупациентовсХПактивнопроводитсяколичественное и качественное клинико-лабораторное исследование кала, PABAтест и дыхательный тест [211, 289].ПодтверждениеэндокриннойнедостаточностиупациентовсХПдостигается известными рутинными исследованиями, к которым относятсяопределение уровня сахара крови натощак, а также пероральный тесттолерантности к глюкозе, определение сахара крови, инсулина и C-пептида [392,505].Решающее значение для доскональной и всесторонней оценки состоянияпаренхимы и протоковой системы ПЖ, в настоящее время имеют лучевые методыисследования:трансабдоминальноеультразвуковоеисследование(УЗИ),компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная томография (МРТ) схолангиопанкреатикографией(МРХПГ),эндоскопическаяультрасонография(ЭУС) и ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ).Трансабдоминальное УЗИ является первичным и базовым методомдиагностики ХП, показатели чувствительности и специфичности которого,однако, составляют, по данным литературы, в среднем 60 и 71 %, соответственно11[110, 345, 390].

Гораздо более точной методикой для оценки состоянияпаренхимыПЖявляетсяКТбрюшнойполости,чувствительностьиспецифичность которой достигают 79% и 85 %. [722, 824, 865]. МРТ спроведением МРХПГ, в свою очередь, являются наиболее достовернымидиагностическими методами для определения анатомии и патологическихизменений протоковой системы ПЖ [454, 576, 783]. Так, их чувствительность испецифичность составляют 81-100% и 94-98%, соответственно.Огромное значение в диагностике ХП имеет ЭУС ПБЗ, позволяющаяобъективно оценить состояние как паренхимы, так и протоковой системы всехотделов ПЖ, и имеющая показатели чувсвительности и специфичности,соответствующие 86 и 96% [77, 455, 521, 699, 755]. К тому же, в сложных случаяхметодпозволяетпроводитьдифференциальныйдиагнозмеждудоброкачественным и бластоматозным поражением ПЖ путем морфологическойидентификации патологических изменений органа по материалу, полученномупритонкоигольнойпункции(ЭУС-ТИП),осуществляемойподэндосонографическим наведением и контролем.

Данная методика обладает оченьвысокими показателями чувствительности (85-90%) и специфичности (около100%) [172, 195, 649, 687].В то же время, наиболее объективными при исследовании протоковойсистемы ПЖ являются внутрипротоковые технологии. Так, чувствительностьЭРПГ составляет 70-90%, а специфичность 90-100% [451, 646]. При этом самымважным, ограничивающим частоту ее выполнения у пациентов с подозрением наХП, фактором является инвазивность методики и риск возникновения рядасерьезныхосложнений,встречающихсяв1,6–15,7%случаевисопровождающихся 0,1-0,9% летальностью [304, 330, 708].ЭРПГ является базовой методикой, позволяющей провести одну изнаиболее сложных, но очень информативных транспапиллярных процедур –пероральнуюпанкреатикоскопию,котораявнутрипротоковой биопсией [151, 593, 743].можетбытьдополнена12В лечении хронического панкреатита и его осложнений, как и большинствадругих заболеваний, выделяют три основных направления: консервативное,малоинвазивное и хирургическое.Консервативная терапия главным образом направлена на купированиетрех наиболее значимых клинических проявлений ХП: болевого синдрома, экзо- иэндокринных нарушений [37, 108].В настоящее время считается, что основополагающими лечебнымимероприятиями с целью снижения выраженности болевого синдрома являютсясоблюдение диеты и прием ферментативных препаратов, спазмолитиков и, в рядеслучаев нестероидных противовоспалительных препаратов [125, 192, 270].

Приэтом, крайне важным и прогностически значимым фактором является возвратпациента к здоровому образу жизни, а именно отказ от употребления алкоголя икурения [109, 382, 610]. В случае отсутствия клинического ответа на такоебазовое лечение, больным показано применение ненаркотических анальгетиков илишь в случае продолжения и усиления болевого синдрома – решение вопроса оназначении опиоидных обезболивающих.Коррекция экзокринной недостаточности, в первую очередь подразумеваетполноценную компенсацию пищеварительных ферментов, в недостаточной мерепродуцируемых дискредитированной ПЖ [321, 751, 801].Лечение же эндокринной недостаточности первостепенно требует строгогособлюдения диеты [511, 853].

Важное значение имеет и применение пероральныхгипогликемических лекарственных препаратов, а в случаях безуспешности такойкоррекции развившегося диабета возникает необходимость в адекватном подборедозировки инсулина [357].Несмотря на это, примерно половине пациентов, в конечном итоге,приходится предлагать проведение хирургических вмешательств, долгие годыявлявшихся основными в лечении ХП и его осложнений.Хирургические операции по поводу осложненного течения ХП можноразделить на два основных вида: резекционные и дренирующие [21]. Рядпроведенныхпроспективныхрандомизированныхисследований13продемонстрировал, что резекционные операции с сохранением привратника,ДПК и внепеченочных желчных протоков являются наиболее переспективными ибезопасными при первом варианте хирургической коррекции [82, 281].Дренирующие вмешательства – такие как формирование панкреатикоэнтеральных (ПЭА), а также цисто-энтероанастомозов (ЦЭА) – показаны вслучаях выраженной дилатации ГПП на фоне наличия его стриктур иливирсунголитиаза, либо у пациентов с симптоматическими псевдокистамиподжелудочной железы при отсутствия иных внепанкреатических осложненийХП.Впоследние10летвсебольшесторонниковпоявляетсяулапароскопического метода выполнения операций на ПЖ.

При этом такимобразом выполняются как резекционные (ПДР, дистальная резекция ПЖ ипанкреатэктомия), так и дренирующие (панкреатикоэнтеро- и цистоэнтеростомия)вмешательства [184, 263, 399, 485].Эффективность хирургического лечения, заключающаяся в исчезновенииили существенном снижении выраженности болевого синдрома у оперированныхбольных, по данным большого числа исследований сильно варьируется, но можетдостигать 90% при сроке наблюдения в 1-3 года [412, 598, 706]. В то же время, поданным ряда авторов [692, 705], в 20-40% случаев в результате хирургическойкоррекции ХП и его осложнений не удается достичь стойкого положительногоэффекта, что требует выполнения повторных хирургических вмешательств, аэкзокриннаяпанкреатическаянедостаточностьпоследренирующиххирургических операций в 55-63% случаев только нарастает [100, 600].Помимоэтого,помнениюрядаавторитетныхисследователей,хирургическая коррекция осложнений ХП далеко не всегда может ликвидироватьуже развившиеся изменения ПЖ [281, 800].

И, наконец, бесспорным являетсяпонимание того, что хирургическое лечение остается технически трудным, апоказатели сопряженных с ним осложнений и летальности колеблются от 18 до53%, и от 0,5 до 25%, соответственно, для резекционных хирургическихвмешательств [25, 42, 280], а также от 3 до 9% и от 0 до 4% – для дренирующих14[19, 86, 425].Таким образом, не самые обнадеживающие отдаленные результатыхирургического лечения, достаточно высокая частота ранних и позднихпослеоперационных осложнений, существенные показатели летальности идовольнодлительныесрокигоспитализации,атакжедополнительныефинансовые расходы на адекватную заместительную терапию привели к ростуинтересаивозрастаниюклиническойвостребованностиразличныхмалоинвазивных методик коррекции хронического панкреатита и, в первуюочередь, его осложнений [37, 46, 89, 97, 108, 179].Внастоящеевремянаиболееперспективнымистремительноразвивающимся направлением в лечении больных ХП являются эндоскопическиетранспапиллярные методики [373, 545].Благодаря своей минимальной инвазивности и достаточно высокойэффективности, эндоскопическая терапия во многих развитых странах мира сталашироко использоваться как первичное лечебное вмешательство у пациентов с ХП[304, 689, 785].Аналогично хирургическому лечению, цели эндоскопических вмешательствсостоят в том, чтобы выполнить декомпрессию панкреатических протоков убольных с его обструкцией и тем самым добиться устранения или сниженияболевого синдрома, а также произвести необходимые лечебные манипуляции приосложнениях хронического панкреатита.Согласно данным мировой литературы, применение изолированныхэндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и/или вирсунготомии (ВТ) приХП целесообразно лишь при стенозировании терминального отдела ГПП на фонепапиллостенозаилинебольшогоинтраампулярногодоброкачественногообразования, а также при дисфункции сфинктера Одди [437, 742].

Характеристики

Список файлов диссертации

Роль внутрипросветных эндоскопических вмешательств в комплексном лечении хронического панкреатита и его осложнений
Свежие статьи
Популярно сейчас
Как Вы думаете, сколько людей до Вас делали точно такое же задание? 99% студентов выполняют точно такие же задания, как и их предшественники год назад. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6384
Авторов
на СтудИзбе
308
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее