Диссертация (Роль внутрипросветных эндоскопических вмешательств в комплексном лечении хронического панкреатита и его осложнений), страница 3

В большинствеже случаев данные вмешательства являются базовыми и подготовительными дляпроведения более сложных ретроградных эндоскопических манипуляций напротоковой системе ПЖ.Исключительно транспапиллярное извлечение вирсунголитов возможо15лишь при размерах конкрементов менее 6 мм, в то время как при диаметре камнейот 6 мм и более необходим комплексный подход с применением дистанционнойэкстрокорпоральнойлитотрипсии(ДЭЛ)[483,785].ДЭЛпозволяетфрагментировать вирсунголиты в 89-93% наблюдений, что существеннооблегчает эндоскопическую экстракцию конкрементов и их фрагментов из ГПП ипозволяет добиться полной санации панкреатических протоков примерно в 6570% случаев [530, 605]. При этом риск послеоперационных осложнений и уровеньлетальности при сочетанном применении ДЭЛ и транспапиллярного удаления ВЛсоставляет, по данным мировой литературы, 5,8% и 0,05%, соответственно [421,777].Втожевремя,основнымэндоскопическимметодомкоррекцииобструктивных поражений ГПП и Санториниевого протока на фоне их стриктур, атакже дефектов стенки протоковой системы ПЖ, провоцирующих формированиепанкреатических свищей, в настоящее время является панкреатикодуоденальноестентирование.По данным литературы установка стентов в Вирсунгов проток при наличиирубцовых сужений ГПП технически выполнима в 70-100% случаев [108, 346, 395,795] При этом купирование болевого синдрома после успешного выполненияпанкреатического стентирования в сроки наблюдения от 2 до 6 лет послезавершения лечения наблюдается у 65%-95% пациентов [202, 795, 834], азакрытие панкреатических свищей – в 90% случаев без последующего рецидивана протяжении 5 лет наблюдения [235, 492, 590].

Еще одним качественнымкритериемклиническойэффективностипанкреатикодуоденальногостентирования по поводу стриктур ГПП, является общая длительностьадекватного функционирования эндопротезов на фоне их замены и санации неменее 12 месяцев, поскольку при меньшей длительности стояния стентоврезультативность радикального лечения существенно снижается [148, 496].По мнению большинства исследователей [156, 423, 855], основнымифакторами, ограничивающими возможности радикального эндоскопическоголечения стриктур ГПП, а также возникших на их фоне панкреатических свищей,16являются множественные и протяженные, особенно дистально расположенныесужения Вирсунгова протока, а также грубые изменения паренхимы ПЖ и полноеразобщениеГППсформированиемфистул.Осложнения,связанныесвыполнением транспапиллярных эноскопических вмешательств по поводустриктур протоковой системы ПЖ и панкреатических свищей, по даннымлитературы, отмечаются в 6-39% [202, 306, 318, 834].

При этом большую часть изних составляют менее тяжелые стентидуцированные осложнения, включающие всебя дистальную и проксимальную миграцию стентов, а также их окклюзию.Именно на этом основано мнение ряда авторитетных исследователей,сравнивавших эффективность хирургиченского и эндоскопического лечения ХПна фоне стриктур ГПП, декларирующее, что выбором «первой руки» должныявляться именно транспапиллярные ретроградные методики [216, 285]. При этомрешающим аспектом является не только меньшая частота осложнений илетальных исходов у пациентов после эндоскопической коррекции, но иневозможность в дальнейшем прибегать к эндоскопическим способам лечения убольных,перенесшиххирургическиеоперативныевмешательства,припрактически сопоставимых результататах лечения в обеих группах.

Помимо этогоизвестно, что при успехе первичных ретроградных транспапиллярных процедурможнопрогнозироватьхорошиеотдаленныерезультатытрадиционногохирургического лечения, проведенного в последующем в плановом порядке.Втожевремя,притехническойневозможностивыполнениятранспапиллярного стентирования ГПП у данной категории пациентов, впоследние 5-10 лет все большую популярность приобретают дренирующиевмешательстваподсочетаннымэндосонографическим(ЭУС)ирентгеноскопическим (РГ) контролем [239, 433, 823]. Быстрое купированиеболевого синдрома при выполнении данного типа вмешательств варьируется поданным разных авторов в диапазоне от 50% до 100%, а частота осложненийсоставляет от 0 до 44% [349, 617].Одним из наиболее актуальных аспектов современной панкреатологииявляется вопрос эндоскопического лечения ПК ПЖ, заключающегося в17трансмуральном либо в транспапиллярном дренировании полости кисты или, вряде случаев, в комбинации этих двух методов, что принципиально важно приподтвержденной связи кисты с Вирсунговым или добавочным протоками ПЖ[173, 308].Многие авторы утверждают, что доля положительных результатовэндоскопического лечения ПК ПЖ достигает 81-97%, при частоте рецидива вотдаленные сроки наблюдения не более 6-16% [135, 158, 784].Внастоящеевремяприэндоскопическом дренированииПКПЖбольшинство специалистов рекомендуют установливать полностью покрытыеСРС различных конструкций, хотя долгие годы предпочтение отдавалосьпластиковым дренажам типа Pig Tail [171, 316].

При этом срок стояния СРС впросвете кисты по данным исследователей должен составлять не менее 2 месяцев,а в случаях установки пластиковых стентов – до 6 месяцев [146, 516].Осложнения и летальность при эндоскопическом дренировании ПК ПЖсоставляютоколо13%и0,3%,соответственно.Приэтом,наиболеераспространенными неблагоприятными последствиями являются кровотечения,перфорации и инфицирование, развившиеся на фоне миграции, либо раннейобструкции установленных стентов [356, 465, 657, 752].Порезультатамкрупныхмультицентровыхирандомизированныхисследований, при сравнении с традиционным хирургическим лечением,эндоскопическое дренирование ПК ПЖ позволяет добиться практическианалогичных отдаленных результатов при меньшей частоте осложнений илетальности, а также более короткой продолжительности госпитализации именьших финансовых затратах [691, 817].Наименее частой причиной возникновения ХП является патологияСанториниева протока при аномальной анатомии ПЖ.

В подобных ситуацияхэндоскопические вмешательства производятся посредством доступа в добавочныйпанкреатический проток через малый сосочек двенадцатиперстной кишки(МСДК). Обычно, после предварительной папиллотомии МСДК выполняютпанкреатикодуоденальное стентирование Санториниева протока [255, 462, 579].18При этом стоит отметить, что техническая возможность выполнения иэффективность подобных процедур ниже, чем при вмешательствах на ГПП иварьируется от 50 до 86,2% [337, 862].Широкие возможности эндоскопические ретроградные методики привносяти в лечение билиарных осложнений ХП, а именно при компрессии увеличенной вразмерах ПЖ дистальных отделов желчного дерева.

Принцип эндоскопическихвмешательств при стриктурах желчных протоков, возникших на фоне ХП,заключается в дилатации стриктуры посредством размещения в просветехоледоха одного или нескольких пластиковых или покрытого металлическогостента [380, 383, 513]. Однако, по данным многих авторов, несмотря натехническийуспехнаблюдающиесявиклиническоеподавляющемразрешениебольшинствемеханическойслучаев,желтухи,долгосрочныеположительные результаты лечения при среднем сроке наблюдения более 1 годапосле удаления билиодуоденальных протезов даже при ведении пациентовметодом этапного рестентирования в течении 12-18 месяцев составлют лишь 10 –12% [383, 605, 776].При этом одним из наиболее значимых факторов, ограничивающихэндоскопическое билиарное стентирование в качестве окончательного варианталечения ассоциированных с ХП стриктур желчного дерева, является наличиекалькулеза парехимы ПЖ [452].Характерно, что применение частично или полностью покрытых СРС приХП-индуцированных билиарных стриктурах в настоящее время оценено лишь внебольшом количестве наблюдений, а опубликованные результаты достаточновариабельны и неоднозначны [220, 812].Частота осложнений и уровень летальности при эндоскопическом леченииХП-индуцированных стриктур желчного дерева путем установки СРС илиплатиковых стентов практически не отличаются от таковых после стандартныхтранспапиллярных вмешательтв, находясь в диапазоне от 2% [798] до 22% [312,837], а уровень летальности составляет в среднем, 0,5% [374], хотя по даннымнекоторых авторов может достигать и 2% [676].19Степень разработанности темы исследования.

Критический анализданных мировой литературы подтвердил обоснованность общепризнанной оценкиэндоскопического подхода в качестве первичного метода выбора при лечении ХПи его осложнений, но, вместе с тем, позволил выявить ряд важных ипринципиальных, но не решенных вопросов, относящихся как к тактикемалоинвазивного эндоскопического лечения, так и к техническим аспектамвыполнения транспапиллярных либо трансмуральных лечебных вмешательств уозначенного контингента больных.Так, в современных отечественных и зарубежных публикациях нетобъективной оценки отдаленных результатов изолированной ЭПСТ и/или ВТ пристенотических изменениях устья ГПП, как единственной причины возникновенияХП при незначительных диффузных изменениях со стороны паренхимы ПЖ.Также в доступных источниках отсутствуют данные, отражающие оптимальныйобъемэндоскопическихдоброкачественныхвмешательств,образованийБСДК,выполняемыхпослужившихпоповодупервопричинойвозникновения ХП, и не приводятся их отдаленные результаты.В достаточно большом количестве публикаций, продемонстрировавшихэффективность эндоскопической транспапиллярной коррекции при стриктурахГПП,несформулированыпоказаниядлявыполненияпанкреатическогостентирования в качестве окончательного метода лечения данного проявленияХП.