Диссертация (Прогнозирование и дифференциальная диагностика различных вариантов преэклампсии), страница 7

Лабораторно механический микроангиопатическийгемолизхарактеризуетсяшизоцитозомвследствиефрагментацииэритроцитов, из которых выделяются лактатдегидрогеназа и гаптоглобинбелок плазмы крови, связывающий гемоглобин. Несмотря на наличиесовременных данных о влиянии уровня гаптоглобина на снижение рискасердечно-сосудистыхосложненийубеременныхсгипертензивнымирасстройствами путем предупреждения образования свободных радикалов и35их накопления в эндотелиальных клетках, на настоящий момент отсутствуютдостоверные данные о прогностической роли данного маркера в отношенииразличных осложнений гестации, в том числе и преэклампсии [191, 192, 193,194, 195, 199].До недавнего времени «акушерский» спектр ТМА включал только двадиагноза: тяжелая преэклампсия и HELLP-синдром.

Между тем, активноеизучение таких физиологических гестационных процессов, как активациясистемы комплемента, повышение фактора Виллебранда и снижениеактивности ADAMTS-13 (металлопротеиназа, расщепляющая первичныемультимеры VWF), позволяет утверждать, что сама по себе беременностьсоздает условия для реализации различных форм ТМА: тромботическаятромбоцитопеническая пурпура, катастрофический антифосфолипидныйсиндром,атакжеатипичныйгемолитико-уремическийсиндром.Дифференцировать и прогнозировать вышеперечисленные патологическиесостояния существенно помогает определение уровня ADAMTS-13 в плазме,дефицит которого может быть как генетически обусловленным, чаще приТТП, так и связанным с выработкой антител к данной металлопротеиназе.Проведенные в последние годы исследования также указывают на четкуювзаимосвязьмеждуциркулирующимивматеринскомкровотокеантифосфолипидными антителами и приобретенным дефицитом ADAMTS13, что в свою очередь, вероятно, является определяющим пусковыммоментом в патогенезе тяжелых плацентарных акушерских осложнений,включая преэклампсию и HELLP-синдром.

Согласно данным современнойлитературы, прогностическая значимость ADAMTS-13 в большей степениоцениваласьвслучаенаследственнойтромбофилии,вчастноститромбоцитопенической пурпуры, где ее уровень составляет <5%. В то жевремя достоверной информации о роли данного маркера при различныхвариантах преэклампсии недостаточно, хотя имеются сведения о том, чтосниженный уровень ADAMTS-13 в пределах 5-30% преимущественно36характерен для вторичной ТМА: тяжелой ПЭ и HELLP-синдрома [80, 140,168, 196, 198, 215].Таким образом, несмотря на существенные достижения в областипонимания патогенеза преэклампсии, данные о прогнозировании этойпатологии неоднозначны и противоречивы, а поиск высокоэффективныхмаркеров является одним из приоритетных направлений современногоакушерства.37ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Дизайн исследованияПланируянастоящееисследование,мыпонимали,чтоосновополагающую роль в принятии решения о ведении беременных сгипертензивными расстройствами играет дифференциальная диагностика ихс преэклампсией.

Кроме того, важным для современного акушерстваявляется выяснение возможности использования биомаркеров для раннегопрогнозирования преэклампсии во 2 триместре гестации у пациенток изгруппы высокого риска.Для выполнения поставленных цели и задач нами было проведено триэтапа исследования.Первый этап (ретроспективный) включал в себя изучение 86 историйродов пациенток с преэклампсией (основная группа), родоразрешенных в2015-2016гг.здравоохранениянабазегосударственногоНижегородскойОбластибюджетного(ГБУЗНО)учреждения«Дзержинскийперинатальный центр». В контрольную группу были включены 150 историйродов у женщин без преэклампсии, выбранных сплошным слепым методом(истории родов с диагностированной преэклампсией при этом исключалисьиз контрольной группы).В зависимости от времени манифестации ПЭ основная группа быларазделена на 2 подгруппы.

В первую подгруппу вошли истории родов 31пациентки с манифестацией ПЭ в сроке до 34 недель беременности. Вовторую подгруппу были включены 55 историй родов женщин с позднейманифестацией преэклампсии. Распределение пациенток по подгруппамисследуемых представлено на рисунке 1. Подробный ретроспективныйанализ историй родов изложен в главе 3 диссертационной работы.38I этап – ретроспективный236 историй родов150 историй родовпациенток без ПЭ(группа контроля)86 историй родовпациенток с ПЭ(основная группа)Поздняя манифестация ПЭ(n =55)Ранняя манифестация ПЭ(n = 31)Рисунок 1 – Дизайн исследования (ретроспективный этап)Второй(проспективный)этаписследованиябылпосвящендифференциальной диагностике различных вариантов гипертензивныхрасстройств во время беременности.Наданномэтапенамибылообследовано259беременных,распределенных на две группы.

В основную группу вошли 159 беременныхпосле 20 недель гестации с гипертензивным синдромом. Группа контролябыла сформирована из 100 пациенток без артериальной гипертензии. Всоответствии с типами гипертензивных расстройств во время беременности Iосновная группа была подразделена на следующие подгруппы:• 1 подгруппа представлена 41 беременной с гестационной артериальнойгипертензией;• 2 подгруппу составили 45 пациенток с хронической артериальнойгипертензией;• в 3 подгруппу вошли 73 женщины с преэклампсией, которые в своюочередь были подразделены на 3А подгруппу- 42 беременных с раннейманифестацией ПЭ и 3B- 31 пациентка с поздней манифестацией ПЭ.39РаспределениепациентокпогруппамиподгруппамII(проспективного) этапа исследования представлено на рисунке 2.Критериями включения в I основную группу стали:-диагностированныегипертензивныерасстройствавовремябеременности на сроке гестации более 20 недель;- одноплодная беременность;- информированное согласие женщин на участие в исследовании.Критерии исключения из исследования:- многоплодная беременность;- беременность после ВРТ;- диагностированные ВПР плода;- добровольный отказ от исследования.II этап – проспективный (259 пациенток)I основная группаБеременные после 20 недель гестации сгипертензивным синдромомГруппа контроля IБеременные без АГ(n = 100)(n=159)1 подгруппа2 подгруппа3 подгруппаПациентки с ГАГПациентки с ХАГПациентки с ПЭ(n=41)(n=45)(n=73)3А подгруппа3B подгруппаПациентки с ранней ПЭПациентки с поздней ПЭ(n=42)(n=31)Рисунок 2 – Дизайн исследования (проспективный этап)40Третий (проспективный) этап исследования был направлен наопределение прогностической значимости биомаркеров преэклампсии во 2триместребеременности.Всоответствиисвыделенныминаретроспективном этапе факторами риска развития ПЭ нами было включено198 беременных на сроке гестации 16-18 недель.

В дальнейшем взависимости от реализации преэклампсии пациентки были разделены на 2группы. Основную группу II составили 34 женщины с развившейся ПЭ,причем в 1 подгруппу вошли 11 беременных с ее ранней манифестацией, а во2 подгруппу 23 пациентки с поздней формой данного осложнения.Контрольная группа II была представлена 164 беременными без реализацииПЭ. Распределение пациенток по группам и подгруппам III (проспективного)этапа исследования представлено на рисунке 3.Критериями включения на данном этапе исследования стали:- срок гестации 16-18 недель;- одноплодная беременность;- наличие 3 и более факторов риска, выявленных при ретроспективномисследовании (артериальная гипертензия у пациентки или в наследственноманамнезе,заболеваниямочевыделительнойсистемы,преэклампсиявпредшествующей беременности, систолическое АД при первом измерении120 мм рт. ст.

и выше, диастолическое- 80 мм рт. ст. и выше, избыток массытела или ожирение, увеличение массы тела за первые 16 недельбеременности, превышающее рекомендуемые для данной категории ИМТзначения, снижение концентрации РАPР-А или ХГЧ менее 0,5 МоМ);- информированное согласие на участие в исследовании.Критериями исключения были:- прерывание беременности на сроке до 22 недель гестации;- многоплодная беременность;- беременность после ВРТ;- диагностированные ВПР плода;- добровольный отказ от участия в исследовании.41Более подробная клиническая характеристика групп представлена вглавах, посвященных результатам собственных исследований.III этап – проспективный (198 пациенток)II основная группаБеременные, реализовавшие ПЭ(n=34)Группа контроля IIБеременные без ПЭ(n = 164)1 подгруппа2 подгруппаПациентки с ранней ПЭПациентки с поздней ПЭ(n=11)(n=23)Рисунок 3 – Дизайн исследования (проспективный этап)Сбор клинического материала проводился на клинических базахкафедрыакушерства(заведующаякафедройигинекологиид.м.н.доцентФДПОФГБОУВОН.Ю.Каткова)в«ПИМУ»ГБУЗНО«Дзержинский перинатальный центр» (главный врач – к.м.н.

Н.К.Рыжова) и вООО «Рост-Медицина-НН».Дизайн научной работы одобрен локальным этическим комитетомФГБОУ ВО НижГМА Минздрава России в 2015 г. (протокол заседанияЭтического Комитета по проведению научных исследований с участиемчеловека в качестве объекта исследования № 14 от 18.12.2015 года).2.2 Методы исследованияВсе беременные, включенные в исследование, обследовались всоответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.201242года № 572н и порядками к нему (Приказ Министерства здравоохраненияРФ от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинскойпомощи по профилю «акушерство и гинекология»(за исключениемиспользования вспомогательных репродуктивных технологий)». Полученныеданные заносились в специально разработанную карту исследования.Общеклиническое обследование включало в себя тщательный сборанамнестических данных, оценку характера жалоб и время их появления,срокгестациинамоментобращениявстационарилиженскуюконсультацию.

Особое внимание уделяли выявлению данных семейного исобственногоанамнезавотношенииПЭ:наличиеПЭидругихгипертензивных расстройств во время предыдущей беременности, наличиеэкстрагенитальной патологии (ХАГ, хронические заболевания почек,сахарный диабет 1 или 2 типа), возраст беременной, ее образование исоциальный статус, семейное положение, наличие вредных привычек, вчастности курения.Проводился сбор акушерско-гинекологического анамнеза, включавшийвозраст наступления менархе, особенности менструальной функции, возрастначала половой жизни, наличие заболеваний органов половой сферы иоперативных вмешательств. При оценке репродуктивного анамнеза былоустановлено количество предыдущих беременностей и их исходы, наличиеискусственных медицинских абортов, неразвивающихся беременностей исамопроизвольных выкидышей. Также были определены особенноститечения беременностей, закончившихся родами, наличие в анамнезепреэклампсии,срокродоразрешения,особенноститеченияродовиперинатальные исходы.