Диссертация (Прогнозирование и дифференциальная диагностика различных вариантов преэклампсии), страница 3

На сегодняшний день доля ХАГ составляет примернотреть от всех гипертензивных расстройств во время беременности ихарактерна для пациенток более старшего возраста, с избыточной массойтела, ожирением, никотиновой зависимостью, а также с отягощенной по АГнаследственностью [4].В отличие от хронической, гестационная артериальная гипертензияманифестирует после 20 недель беременности, а уровень АД возвращается кнормальным значениям в течение 6 недель после родов [5]. Этиология и14патогенез данного заболевания до конца неясны.

Ряд авторов полагает, чтоГАГ имеет схожие с преэклампсией механизмы развития, в основе которыхлежат эндотелиальная дисфункция и нарушения в системе гемостаза [6, 77].Более тяжелое течение и высокие риски материнских и перинатальныхпотерьхарактерныдляпреэклампсии-осложнениябеременности,характеризующегося появлением гипертензивного синдрома после 20 недельгестации с присоединением клинически значимой протеинурии (более 0,3 г/лв суточной моче) [25, 32, 135]. В постановке диагноза также важную рольиграет наличие таких симптомов как тромбоцитопения, отек легких,печеночная и почечная дисфункция, церебральные нарушения [7, 135].

Поданным ACOG, присоединение клинически значимой протеинурии неявляется обязательным для постановки диагноза преэклампсии в случаеналичиягипертониивсочетаниисвпервыеманифестировавшимикритическими симптомами: мозговыми или зрительными нарушениями,отеком легких, тромбоцитопенией, а также нарушениями функции печени ипочек [25, 214].Отметим, что в последнее время гипертензивныерасстройства у беременных нередко проявляются неполным наборомклинических симптомов и атипичным течением [11].В клинической практике преэклампсию подразделяют в зависимости отстепени тяжести на умеренную и тяжелую.

Дифференциальная диагностикаэтих двух вариантов заключается в комплексной клинико-лабораторнойоценкесостоянияпациентки.Основнымикритериямиумереннойпреэклампсии являются повышение САД в пределах 140-159 мм рт. ст. и/илиДАД 90-109 мм рт. ст. в сочетании с клинически значимой протеинурией(≥0,3 г/л). В случае выявления тяжелой гипертензии (САД≥160 мм рт.

ст. иДАД≥110 мм рт. ст.), значительнойпротеинурии (≥5 г/л в суточной мочеили ≥3 г/л в двух последовательных порциях мочи), а также признаковстрадания со стороны матери (тромбоцитопения, церебральные и зрительныерасстройства, нарушения функции печени, почек, отек легких) и/или состороныплода(маловодие,ЗВУР,признакигипоксии),состояние15расценивается как тяжелая преэклампсия. Не стоит также забывать и овозможности дебюта ПЭ на фоне хронической, либо гестационнойартериальной гипертензии, что может затруднять интерпретацию тяжестисостояния таких пациенток и выбор тактики их ведения [14, 25, 123, 135].Еще одна классификация, которая важна с точки зрения этиопатогенезаи прогноза исходов, но, как правило, не используется в формулировкеклинического диагноза, предполагает подразделение преэклампсии нараннюю и позднюю в зависимости от срока гестации, при которомпроисходит первоначальное проявление ее клинических и лабораторныхсимптомовЦелесообразность[145].такогоделенияподтверждаетсясовременными данными об этиопатогенезе ПЭ и клиническом течениизаболевания.Крайним проявлением гипертензивных расстройств при беременностиявляется эклампсия, которая диагностируется в случае развития приступасудорог, серии судорожных приступов и/или комы при исключении другихвозможных на то причин во время беременности, в родах и/или впослеродовом периоде.

Не всегда, но примерно в 70% случаев эклампсияразвивается на фоне умеренной или тяжелой преэклампсии, что позволяетбольшинству авторов считать этот процесс стадийным [109]. Однако внастоящее время появилась точка зрения о независимом характере теченияэтих осложнений.В отличие от ПЭ, заболеваемость которой остаетсястабильной на протяжении длительного времени, показатели заболеваемостиэклампсией снижаются, но она по-прежнему остается одной из основныхпричин материнской и перинатальной смертности в мире [18, 129].1.2.Дифференциальная диагностика гипертензивныхрасстройств во время беременностиВнастоящеевремявклиническойпрактикесцельюдифференциальной диагностики гипертензивных расстройств во время16беременности, прежде всего, используют сбор анамнестических данных,оценку физикальных данных и лабораторно-диагностические данные,включающиеразвернутыеанализыкровиимочи,биохимическоеисследование крови, показатели гемостаза, а также инструментальныеметоды: ЭКГ, КТГ, ультразвуковое и допплерометрическое исследованиематочно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

К сожалению,давая информацию о состоянии пациентки и ее ребенка в конкретный периодвремени, они не всегда могут помочь в дифференциальной диагностикеразличных форм гипертензивного синдрома. Такие характерные изменениялабораторныхитромбоцитопения,функциональныхкоагулопатия,методовповышениеисследования,печеночныхкакферментов,билирубина и креатинина, наличие шизоцитов в мазке перифирическойкрови, клинически значимая протеинурия, отрицательный нестрессовый тест,маловодие, ЗВУР, являются проявлениями тяжелой преэклампсии и,соответственно, показанием для экстренного родоразрешения [25, 109, 135].Принципиально важно прогнозировать ПЭ на более ранних срокахбеременности, когда еще возможно проведение мероприятий, если непредупреждающих, то хотя бы уменьшающих агрессивность проявленийзаболевания или обеспечивающих своевременное оказание медицинскойпомощибеременной.дифференциальнаяКрометого,диагностикакак«чистой»ужеговорилосьпреэклампсиииеевыше,форм,развившихся на фоне прегравидарных гипертензивных нарушений, окоторых зачастую врач не может узнать анамнестически, имеет важноезначение в определении возможности дальнейшего пролонгированиябеременности, времени начала и целевых уровнях артериального давленияпри проведении терапии.Влитературепосвященныхдиагностикипоследнихвозможностиразличныхлетпоявляетсяпрогнозированияформгипертензивныхвсеибольшеработ,дифференциальнойнарушений.Сегодняпрогнозирование учитывает не только клинико-анамнестические факторы, но17ипроцессынауровнеметаболомовипротеомов.Вкачестведифференциально-диагностических критериев рекомендуется использоватьследующие показатели: уровень ангиогенных факторов (PIGF, sEng, VEGF,sFlt-1),цитокинов,фагоцитамииколичествомолекуладгезиидесквамированныхпериферическимиэндотелиоцитов,уровеньметаллопротеиназ, скорость клубочковой фильтрации, ЭхоКГ и многиедругие.

Большое значение в последнее время также уделяется изучениюгенома человека, в частности микроРНК, как перспективному биомаркеруразвития больших акушерских синдромов [221]. Рациональность примененияэтих методов авторы объясняют различиями патогенетических механизмовформирования вариантов гипертензивного синдрома во время беременности,такими как неполноценная инвазия цитотрофобласта, нарушение процессовнеоангиогенеза, дисфункция эндотелия и системный воспалительный ответ.Однако,высокаястоимостьисследованийи,чтоболееактуально,недостаточная доказательная база эффективности их применения, непозволяют использовать данные методы рутинно [26, 73, 76, 139, 152, 157].Несмотрянабольшойинтересмедицинскогосообществакгипертензивным расстройствам во время беременности, до сих пор остаетсяоткрытым вопрос поиска дополнительных критериев прогнозирования идифференциальной диагностики.1.3.Клинико-анамнестические факторы риска различныхвариантов преэклампсииСогласно последним рекомендациям ACOG и USPSTF, риск развитияпреэклампсииможносчитатьвысокимприналичииупациенткинеблагоприятных исходов предыдущих беременностей, преэклампсии илиэклампсии в анамнезе, многоплодной беременности и таких коморбидныхзаболеваний матери, как хроническая артериальная гипертензия, патологияпочек, сахарный диабет, аутоиммунная патология.

К факторам умеренного18риска могут быть отнесены ожирение, низкий социально-экономическийстатус, первая беременность, негроидная раса и возраст беременной более 34лет [135, 149, 177].Одним из наиболее важных, и в определенной степени управляемыхобществом, факторов риска является старший возраст беременных. В связи сформированиемновоймоделисемейно-брачныхотношений,сменойценностей общества, приоритетными из которых становятся материальноеблагополучие и профессиональная реализация, в последнее десятилетиенаблюдается тенденция к так называемому «отсроченному материнству».

Вряде исследований показано, что частота встречаемости преэклампсии ввозрасте 25 лет составляет около 6%, в то время как в 35 и 40 лет онаувеличивается до 9 и 15% соответственно. Вероятно, это связано снакоплением у беременных старшей возрастной группы экстрагенитальных игинекологических заболеваний, а также более частой необходимостьюприбегать к вспомогательным репродуктивным технологиям [91, 201, 208].Этим можно объяснить и возрастающие риски преэклампсии у женщин синтергенетическим интервалом более 10 лет [153, 160, 162].Активноевнедрениегенетическихметодовисследованиядалооснования полагать, что немаловажную роль в развитии преэклампсии играетнаследственная предрасположенность, причем не только по линии матери, нои по линии отца.

Согласно современным данным, частота встречаемостиданной патологии у дочерей женщин, перенесших преэклампсию, возрастаетв 8 раз по сравнению с популяционной [79, 167]Сторонники иммунологической теории возникновения преэклампсииобъясняют более высокую частоту встречаемости данного заболевания средиженщин с коротким периодом пребывания в браке перед зачатиемфеноменомсеменной«первоотцовства».жидкости,беременностипривызываютОтцовскиедлительномтолерантностьантигены,воздействиисодержащиесядоматеринскоговнаступленияорганизмакаллогенному плоду, способствуя успешным имплантации и плацентации [90,1991].