Диссертация (Прогнозирование и дифференциальная диагностика различных вариантов преэклампсии), страница 2

Сочи; XVII Всероссийском научно-образовательномфоруме «Мать и Дитя — 2016» 27-30 сентября 2016 года, г. Москва; XVIIфоруме "Неделя женского здоровья" 22-25 ноября 2016 года, г. НижнийНовгород; Преконгрессе IV Национального конгресса «Дискуссионныевопросы современного акушерства» 14-17 июня 2017, г. Санкт-Петербург;10-м Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версиии контраверсии» 9–12 сентября 2017 года, г. Сочи; научно-практическойконференции «Перинатальная медицина – от истоков к современности»,посвященной 140-летию ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России 13-149октября 2017 года, г.

Екатеринбург; научно-практической конференции «VДобротинские чтения» 2-3 апреля 2018 года, г. Нижний Новгород.Внедрение результатов в практикуРезультаты диссертационного исследования используются в работеженских консультаций и родовспомогательных учреждений г. НижнийНовгород и области; в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологииФДПОФГБОУВО«Приволжскийисследовательскиймедицинскийуниверситет» и кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальнойдиагностики ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинскийуниверситет» Минздрава России; в материалах лекций, практическихзанятий, семинаров для студентов и слушателей циклов повышенияквалификации по специальности «акушерство и гинекология».

На практикеиспользуютсяучебно-методическиепособиядляврачейакушеров-гинекологов, студентов и ординаторов.ПубликацииВсего опубликовано по теме диссертации 7 работ, из них 4 – в ведущихрецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоитизвведения,обзоралитературы,описанияматериалаиметодовисследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученныхрезультатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Списоклитературы содержит 224 литературных источника, из них 77 отечественныхавторов и 147 иностранных исследователей. Работа иллюстрирована 24таблицами и 13 рисунками.10ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМА ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ВСОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ.

ДИАГНОСТИКА ИПРОГНОЗИРОВАНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Преэклампсия и ассоциированные с ней осложнения, несмотря настремительное развитие медицинской науки, до настоящего времениостаются наиболее актуальной проблемой даже в экономически развитыхстранах. В то время как с середины ХХ-го века материнская смертность отакушерских кровотечений и сепсиса имеет устойчивую тенденцию кснижению,вкладпреэклампсии,гипертензивныхтакиартериальнойрасстройствкакгипертензиисобственновструктуреэкстрагенитальной патологии, продолжает сохраняться на высоком уровне[1, 55, 59].

В связи с этим преэклампсия отнесена к числу большихакушерских синдромов, то есть осложнений беременности с высокойматеринскойиперинатальнойзаболеваемостьюисмертностью(преэклампсия, синдром задержки роста плода, преждевременный разрывплодных оболочек, преждевременные роды и поздние самопроизвольныеаборты, гибель плода) [38, 106].Собственно с того момента, как впервые немецким акушером В.Цангемейстером в начале ХХ века была описана классическая триадасимптомов преэклампсии, гипертензивные расстройства при беременности,являются, пожалуй, одной из самых актуальных тем научного поиска вакушерстве[66,223].Этосвязанонетолькосихширокойраспространённостью, но и с тяжелыми последствиями этих заболеваний дляматери и ее новорожденного [180, 185].

По данным мировой статистики,гипертензивный синдром регистрируется у 4-10% беременных, однаконекоторыероссийскиеисследователинаходятегоболееширокоераспространение – до 30% [34, 35, 145]. В последние годы отмечаетсяувеличение числа женщин, вступающих в беременность с артериальнойгипертензией, а также тех, кто реализует ее гестационные формы. Очевидно,11что этому способствует высокий уровень экстрагенитальной патологии уженщин репродуктивного возраста, нарушения углеводно-жирового обмена,социально-экономические условия, неблагоприятно сказывающиеся напоказателях здоровья женщин. Немаловажным фактором является исмещение возраста беременных в период поздней репродукции, когдазакономерно возрастает груз соматической заболеваемости.

По данным ВОЗ,гипертензивные расстройства во время беременности чаще встречаются ввозрасте до 18 и после 30 лет, у первородящих, пациенток с высокимпаритетом и длительным перерывом между родами, а также с заболеваниямисердечно-сосудистой и эндокринной системы [212, 217]. Важен не тольковозраст матери, но и отца. Замечено, что в парах, где оба родителя старше 35лет, риск преэклампсии возрастает в 2 раза по сравнению с более молодымипарами [163].Известно, что нормально протекающая беременность характеризуетсябалансом между действием факторов, способствующих повышению иснижениюсистемногодавления.Этосопровождаетсяопределеннойлабильностью артериального давления в различные периоды беременности.Снижение артериального давления (АД) в I триместре преимущественносвязано с системной вазодилатацией вследствие повышения уровнейпростагландина, оксида азота и прогестерона.

Благодаря продолжающемусядействию этих факторов, во II триместре беременности сохраняется болеенизкое АД, чем до беременности. Дальнейшее увеличение продукциикортизола, дезоксикортикостерона и тироксина приводит к тому, что стретьего триместра гестации давление повышается примерно на 10-15 мм рт.ст. Через 1-3 дня после родов, в некоторых случаях до 7 дней, здороваяженщина восстанавливает исходный уровень артериального давления [13].Вышеперечисленные физиологические изменения в сердечно-сосудистойсистеме женщин обеспечивают нормальное течение беременности иблагоприятныеусловиядлявнутриутробногоразвитияплода.Существующий на прегравидарном этапе гипертензивный синдром нарушает12этот сосудистый баланс, оказывая негативный эффект на формирование ифункционирование системы «мать-плацента-плод».

В конечном итоге этинарушенияпроявляютсяплацентарнойнедостаточностью,задержкойвнутриутробного развития плода, преждевременными родами, отслойкойнормальнорасположеннойплаценты,идругимиакушерскимииперинатальными осложнениями [181, 192, 219]. В крупном популяционномисследовании, объединившем результаты наблюдения за 110 тысячамибеременных, было показано, что хроническая артериальная гипертензия в 2-3раза увеличивает риск мертворождения, задержки роста плода, а такженеобходимости индукции родов.

Вместе с тем самое частое осложнениегестации у женщин с АГ – преэклампсия. Ее вероятность увеличивается в 5,8раз по сравнению с общепопуляционными показателями [95]. Важноотметить, что частота развития преэклампсии и ее тяжесть напрямуюкоррелируют с выраженностью гипертензии и степенью медикаментознойкомпенсации в 1 триместре беременности [96]. Однако, по данным последнихмета-анализов, использование антигипертензивной терапии, хотя и приводитк снижению системного давления, в целом не оказывает существенноговлияния на частоту развития преэклампсии [162].В отношении гипертензии, впервые проявляющейся после 20 недельбеременности, причем как в сочетании с протеинурией, так и без нее, нужноотметить, что ее последствия для матери и плода не менее катастрофичны, атечение нередконепрогнозируемое и молниеносное, особенно, если онаразвивается на фоне существовавших ранее гипертензивных расстройств.

Поданнымлитературы,артериальнойтечениегипертензиибеременностибезнафонеприсоединившейсяхроническойпреэклампсиихарактеризуется более низкой частотой возникновения осложнений состороны матери и ребенка, однако, не стоит забывать о том, что рискразвития преэклампсии у таких женщин значительно выше по сравнению создоровыми беременными.131.1.Классификация гипертензивных расстройств во времябеременностиСогласносовременнойклассификации,принятойвРоссийскойФедерации с 2014 г., артериальная гипертензия у беременных может бытьклассифицирована как хроническая артериальная гипертензия (ХАГ);гестационнаяартериальнаягипертензия(ГАГ);преэклампсия(ПЭ)умеренной и тяжелой степени тяжести; сочетанные формы перечисленныхсостояний и эклампсия.

Критерии постановки диагноза артериальнойгипертензии у беременных не имеют отличий от общепризнанных ипредполагают регистрацию систолического артериального давления 140 ммрт. ст. и выше, диастолического90 мм рт. ст. и выше[12, 109]. Привозникновении сомнительных ситуаций должно проводиться суточноемониторирование артериального давления.Диагнозхроническойартериальнойгипертензии,какправило,устанавливается в тех случаях, когда повышение АД зарегистрировано донаступления беременности или до 20 недель гестации. Важно отметить, что втех случаях, когда пациентка поздно встает на диспансерный учет побеременности, у врача могут возникнуть трудности в выявлении данногозаболевания. Кроме того, не все пациентки в должной мере владеютинформацией о состоянии своего здоровья, и они нередко просто не могутпредоставить сведения о своем уровне артериального давления добеременности [44].