Автореферат (Состояние репродуктивного здоровья пациентов, перенесших перекрут яичка в детском возрасте)

На правах рукописиЩедров Дмитрий НиколаевичСОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ,ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ14.01.23 – урология (медицинские науки)АвторефератДиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква – 2019РаботавыполненавФедеральномгосударственномбюджетномобразовательномучреждениивысшегообразования«Ярославскийгосударственный медицинский университет» Министерства здравоохраненияРоссийской ФедерацииНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессор Шорманов Игорь СергеевичОфициальные оппоненты:Винаров Андрей Зиновьевич - доктор медицинских наук, профессор(Федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образования Первый Московский государственный медицинскийуниверситет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации (Сеченовский университет)), Институт урологии и репродуктивногоздоровья человека, профессор института.Виноградов Игорь Владимирович - доктор медицинских наук,профессор (Федеральное государственное автономное образовательноеучреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»Министерства науки и высшего образования Российской Федерации), кафедраурологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии, профессоркафедры.Курбатов Дмитрий Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор(Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальныймедицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерстваздравоохранения Российской Федерации), отделение урологии и андрологии,заведующий отделением.Ведущая организация – Федеральное государственное бюджетноеобразовательноеучреждениевысшегообразования«Московскийгосударственный университет имени М.В.

Ломоносова».Защита диссертации состоится «_____» ________________2019 г. в _____ часовна заседании диссертационного совета Д208.041.06, созданного на базе ФГБОУВО «Московский государственный медико-стоматологический университетимени А.И.

Евдокимова» МЗ РФ по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская,д.20 стр. 1.С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГБОУ ВО «Московскийгосударственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» МЗ РФ (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д 10а) и на сайтеhttp://dissov.msmsu.ruАвтореферат разослан «____» __________________2019 г.Ученый секретарьДиссертационного совета,Д.м.н., профессорАкуленко Лариса Вениаминовна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследования.

Заворот яичка - важная медико-социальнаяпроблема. В структуре синдрома «острой мошонки» он занимает одну излидирующих позиций, конкурируя с острым эпидидимитом за второе-третьеместо и уступая только патологии гидатид, частота его составляет от 11 до 23%[John P. 2010; Gunther P., 2012; Григорьева М.В., 2018]. В госпитальнойструктуре детских урологических отделений частота встречаемости его 1/500[Пулатов А.Т., 2004]. Среди популяции пациентов многопрофильного детскогохирургического стационара, частота встречаемости варьирует от 0,14 до 1,1%[McAndrew H.F., 2002], среди впервые выявленной андрологической патологиидетей - 0,4% [Гусев, Р.В., 2007]. Заворот яичка ежегодно встречается у одногоиз 4000 подростков и мужчин в возрасте до 25 лет.

[Barada, J.H., 1989]. Lee C.Zhao, 2011 указывают частоту 3,8:100000 в возрасте до 18 лет. При включениив статистику новорожденных частота встречаемости возрастает до 8,4:100000[Snodgrass T. Warren., 2013]. Отмечается выраженный рост заболеваемости впопуляции [Anderson J., 1988] с 10,7:100000 в 1968 году до 27,0:100000 в 1980году.

Актуальность проблемы заворота яичка продиктована не только частотойвстречаемости, но негативными исходами - потерей гонады атрофией яичка.Разброс цифр данных велик, но у всех авторов они значительны [Biplah N.,2011; Lee C., 2011; Воронина Е.А., 2016] и превышают подобные значения длялюбых других острых состояний мошонки. Несмотря на обсуждение проблемыв литературе, многие вопросы не решены. Среди методов исследованиянаиболеезначимыультразвуковоеисследованиеиультразвуковаядопплерография [Nussbaum B., 2002; Dogra V.S., 2003; Болотов Ю.Н., 2011], нодо настоящего времени они не являются абсолютно достоверными, ихприменение сопровождается рядом ошибок [Hod N., 2004; Chen P., 2006; ShaikhF.M., 2008; Щербинин А.В., 2018].Проблема хирургической тактики при завороте яичка дискутабельна.Несмотря на незыблемость классических положений хирургического подхода,многие вопросы остаются раскрытыми не полно [Rampaul M.S., 1998; de VylderA.M., 2006; Baglai M., 2007; Yang C., 2011; Аникеев А.В., 2016;].

Это вопроснеобходимости повторной ревизии для оценки жизнеспособности гонады;методы оценки жизнеспособности. Клиническая оценка субьективна и невсегда отражает истинное состояние гонады [Erena F., 2006], а достоверные4сроки и степени заворота, приводящие к однозначно неблагоприятнымотдаленным результатам и показывающие нецелесообразность сохранениягонады до настоящего времени не определены [Kallerhoff M., 1006].

Не решеныокончательно показания к фиксации гонады и ее методы, не уточненывозможные рецидивы, осложнения и негативные последствия фиксации[Карташев В.Н., 2018]. Протезирование яичка оставляет ряд вопросов, чтоподтверждается количеством публикаций по проблеме и конфликтом мнений,освещаемым в них [Lawrentschuk, N., 2005; Мадыкин Ю.Ю., 2012; Khan, L.,2016;].

Отдаленные результаты лечения заворота яичка так же не однозначны.То, что ишемия при завороте гонады приводит к различным эндокриннымнарушениям, изменениям в спермограмме, вызывает иммунные сдвиги,очевидно [Бычков В.А., 2006]. Эти нарушения изучены поверхностно, чтотребует уточнения их характера и понимание коррелятивной связи междуисходной ситуацией и наступившими изменениями [Тарусин Д.И, 2005].Характер иммунных сдвигов, его взаимоотношения с морфологией яичка иэндокринными нарушениями так же оставляет белые пятна [Володько Е.А.,2018]. Вопросы ультразвуковых изменений при атрофии гонады оставляютместо для дальнейшего изучения [Wilkins C.J., 2003; Wittenberg A.F., 2006].Всесказанноеоставляетпроблемузаворотаяичкатребующейдальнейшего изучения и создания единой унифицированной системы лечения[Комарова С.Ю., 2017; Карташов В.Н., 2018].Цель исследования.

Разработать эффективную концепцию диагностики,лечения и диспансеризации пациентов, перенесших перекрут яичка с учетомотдаленных результатов лечения.Задачи исследования1. Проанализировать ошибки и осложнения диагностики и лечения заворотаяичка у детей на различных этапах оказания медицинской помощи иразработать способы их профилактики.2. Оценить эффективность закрытой мануальной деторсии при перекрутеяичка и установить показания к ее выполнению.3. Разработать рациональные принципы лечебной тактики при типичномзавороте яичка и атипичных его формах в периоде острой ишемии.54. Разработать критерии дифференциальной диагностики заворота яичка итромбоза сосудов семенного канатика у новорожденных.5.

Оценить целесообразность выполнения органосохраняющей операциипри «критической» ишемии яичка.6. Показать целесообразность и разработать эффективную методикуфиксации ишемизированного и контралатерального яичка с цельюпрофилактики повторного перекрута и ротационной гипермобильности.7. Разработать оптимальную методику протезирования яичка с учетом егоближайших и отдаленных результатов.8. Оценить эндокринный и иммунный статусы, фертильную функциюпациентов в отдаленном периоде острой тестикулярной ишемии.9.

Оценить качество жизни пациентов в отдаленном периоде заворота яичкас различными его исходами.10. Разработать программу лечения и диспансеризации пациентов послеперенесённой острой тестикулярной ишемии, отвечающую принципу«преемственности в медицине».Научная новизна исследования1. Разработанаоригинальнаяметодикафиксациияичкасцельюпрофилактики заворота (патент РФ на изобретение № 2561298 «Способпрофилактики заворота яичка» от 30.07.2015 г).2.

Разработан алгоритм дифференциальной диагностики заворота яичка итромбоза сосудов семенного канатика в периоде новорожденности,позволяющий оптимизировать тактику и условия выполнения операциипри обоих состояния.3. Разработана эффективная оригинальная методика эндопротезированияяичка.4. Разработаны дифференциально-диагностические критерии заворота яичкав периоде новорожденности с тромбозом сосудов семенного канатика.5. Представлены рациональные принципы диагностики и хирургическойтактики при атипичных формах заворота яичка.6.

Впервые подробно на значительном материале изучены в отдаленномпериоде нарушения репродуктивной функции после перенесенной остройтестикулярной ишемии.67. Впервые представлена оценка качества жизни пациентов при различныхисходах перенесенной острой тестикулярной ишемии.8. Впервыепредставленакомплекснаясистемадиспансеризациииреабилитации пациентов после различных форм перенесенной остройтестикулярной ишемии, включающая профилактические операции настрадающей и контралатеральной гонаде, эстетические оперативныевмешательства, диспансеризацию в отдаленном периоде, включающуюоценку клиники, лучевые методы визуализации, оценку гормональногопрофиля и антиспермального иммунитета.Теоретическая и практическая значимость исследованияПродемонстрированаобоснованностьфиксациистрадающегоиконтралатерального яичка и эффективность предлагаемой методики.Определены показания и условия проведения закрытой мануальнойдеторсии при завороте яичка.Представлена дифференциальная диагностика заворота яичка в периоденоворожденности и тромбоза сосудов семенного канатика, позволяющаяскорректировать тактику при обоих состояниях на дооперационном этапе.ПродемонстрированаэффективностьпредлагаемойметодикиэндопротезированияРазработаны рациональные принципы хирургической тактики приразличных формах заворота яичка и его исходах.Изучены нарушения сперматогенной и эндокринной функции в исходезаворота яичка и выявлены корреляции между исходной клиническойситуацией и отдаленными результатами.Доказано отсутствие нарушений эндокринной функции при любыхисходах заворота яичка кроме билатеральной орхэктомии.Показано, что оценка качества жизни пациентов после заворота яичка привыполнении эффективного протезирования выше, чем после орхэктомии безпротезирования или атрофии яичка.Предложена программа диспансерного наблюдения пациентов послеперенесенной острой тестикулярной ишемии, позволяющая своевременновыявить и корректировать различные отклонения.7Продемонстрирована эффективность комплексного этапного веденияпациентов после острой тестикулярной ишемии.Внедрение результатов работы.

Материалы диссертационной работывнедрены в работу отделения детской уроандрологии ГБУЗ ЯО «Областнаядетская клиническая больница»; урологических отделений ГАУЗ ЯО КБ № 9 г.Ярославля, ГБУЗ ЯО «Ярославская областная клиническая больница», НУЗДорожная больница на ст. Ярославль-Главный ОАО РЖД. Результатыисследования используются в учебном процессе на кафедре урологии снефрологией ГБОУ ВО «ЯГМУ» Минздрава РФ при работе со студентами,клиническими ординаторами, аспирантами и практическими врачами на циклахтематического усовершенствования.Основные положения, выносимые на защиту1. 80% диагностических и тактических ошибок при завороте яичкасовершаются при оказании помощи до специализированного этапа иобусловленоотсутствиеминформированностиспециалистов,несоблюдением принципов диагностики и тактики, нарушением логистики.2.