Автореферат (Хирургическое лечение сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди при проведении контртеррористических операций), страница 3

Закрытых пневмотораксов развилось 166 (73,1%),а открытых – 58 (25,6%), напряженных – 3 (1,3%).Особенностью ранений груди при проведении контртеррористическихопераций явилось большое количество сочетанных ранений. У 186 (81,9%)раненых повреждения были сочетанными (рисунок 1). Наиболее часто ранениягруди сочетались с ранением в живот и в конечности. Повреждение головы14было у 43 раненых, шеи – у 17, живота – у 114, таза – у 8, позвоночника – у 25и конечностей – у 101 раненого.Кровопотеря до 1 литра определялась у 62 (27,3%) раненых, от 1литра до1,5 – у 69 (30,4%), более 1,5 литра – у 96 (42,3%).

Травматический шок развилсяу 138 (60,8%), при этом шок 1 степени диагностирован у 39 (17,2%) раненых,2 степени – у 38 (16,7%), шок 3 степени – у 61(26,9%).При огнестрельных проникающих ранениях груди тяжесть повреждениясоставила 8,1±1,9 балла по шкале ВПХ (ОР), шокогенность травмы (по шкалеНИИ им. И.И. Джанелидзе) - 18,3±3,1, тяжесть травмы по шкале AIS составила3,8±1,1 баллов, по шкале ISS - 31±2,3балл.5 областей;24 области;262 области;853 области;73Рисунок 1. Количество поврежденных областей при сочетанныхпроникающих ранениях груди.В связи с близким расположением медицинского отряда специальногоназначениякрайонупроведенияспециальныхоперацийиширокоеиспользование вертолетной эвакуации, в течение одного часа после раненияудалось доставить 134 (59,0%) пациентов, в период 1-2 часов – 53 (23,3%) иболее чем через 2 часа – 40 (17,7%) пациентов.Причины гибели раненых в грудьСреди 82 погибших на поле боя преобладали сквозные пулевыепроникающие ранения груди (таблица 1).

При этом пулевых ранений было45 (54,9%), осколочных – 33 (40,2%) и взрывных – 4 (4,9%). Таким образом,у погибших на поле боя преобладают сквозные пулевые ранения груди.15Таблица 1. Характер проникающих огнестрельных ранений груди у погибшихна поле бояРаненияПулевыеОсколочныеВзрывныеВсегоСлепые5 (11,1%)30 (90,9%)‫٭‬4 (100%)39 (47,6%)Сквозные40 (88,9%)3 (9,1%)‫٭‬043 (52,4%)Всего45 (100%)33 (100%)4 (100%)82 (100%)‫٭‬р<0,05 (различия с вышестоящим показателем значимы).Среди умерших на этапе квалифицированной медицинской помощи,характерогнестрельныхпроникающихраненийпримернотакойже,за исключением взрывных разрушений части грудной клетки, такие раненыене доживали до лечебного учреждения (таблица 2).Таблица 2.

Характер проникающих огнестрельных ранений груди у умерших наэтапе квалифицированной медицинской помощи.РаненияПулевыеОсколочныеУровень значимости (р)Слепые4 (30,8%)10 (90,9%)р=0,04Сквозные9 (69,2%)1 (9,1%)р=0,03Всего13 (100%)11 (100%)Среди осколочных ранений значимо больше было слепых, среди пулевых– сквозных ранений. В то же время отмечается увеличение доли слепыхпулевых проникающих ранений груди.При анализе стороны ранения и направления раневого канала, отмечали,что у погибших на поле боя было значительное количество двустороннихпроникающих ранений груди, в том числе одним осколком или пулей,проходящей сквозь средостение (таблица 3).Таблица 3.

Сторона ранения у погибших от проникающего огнестрельногоранения грудиМесто гибели раненогоПоле боя N=82 (100%)Медицинское учреждениеN=24 (100%)Уровень значимости (р)Ранениесправа27 (32,9%)9 (37,5%)Ранениеслева24 (29,3%)12 (50,0%)Двусторонниеранения31 (37,8%)3 (12,5%)‫٭‬Ранения черезсредостение19 (23,2%)3 (12,5%)р>0,05p>0,05р<0,05p>0,05Из 82 погибших на поле боя, у 70 (85,4%) были сочетанные повреждения.У погибших в лечебном учреждении все двусторонние повреждения груди,16которыхбылозначимоменьше,сопровождалисьсквознымранениемсредостения.

В целом, у раненых, поступивших в лечебное учреждение,двусторонних ранений было 11 (4,8%), что в 8 раз меньше чем у погибших наполе боя.У погибших в медицинских учреждениях также преобладали сочетанныеранения, только у 2 (8,3%) из 24 были изолированные ранения груди(таблица 4). У погибших с проникающими огнестрельными ранениями груди наполе боя чаще были сочетанные ранения головы, шеи и позвоночника. Прилетальных исходах в лечебных учреждениях в два раза чаще наблюдалосьсочетанное ранение груди и живота.Таблица 4. Виды сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди упогибших.ОбластьГоловаШеяЖивотТазПозвоночникКонечностиПогибшие на поле бояN=82 (100%)28 (34%)20 (24,4%)20 (24,4%)3 (3,7%)17 (20,7%)41 (50%)Умершие в лечебном учрежденииN=24 (100%)6 (25,0%)4 (16,7%)12 (50,0%)‫٭‬03 (12,5%)13 (54,2%)‫٭‬р<0,05 (различия в группах значимы).Абсолютное большинство смертельных пулевых ранений на поле боясвязаны с повреждением сердца и крупных сосудов средостения, в том числеи корня легкого.

При повреждении сосуда имелся дефект стенки 5-10 мм.Пулевые ранения у погибших в лечебных учреждениях в подавляющембольшинстве связаны с периферическими отделами легкого. Раны легкого отосколков на поле боя чаще носили характер краевых разрывов в виде ран3-5 см, обширных повреждений легкого в виде множественных ран,распространяющихся на две и более доли легкого (таблица 5).У погибших в лечебных учреждениях, как пулевые, так и осколочныеранения легкого носят периферический характер, большая часть из нихсквозные или слепые в виде узкого раневого канала и только 10-15% в видеобширных повреждений легкого.

Более серьезные повреждения легкого в виде17его разрушения, мы наблюдали только у погибших на поле боя от взрывныхранений груди в 4 случаях, отрывов легкого от корня нами не отмечено.Таблица 5. Характер повреждения легкого при огнестрельных проникающихранениях груди у погибших.РаненияРаны в виде узкого Краевыераневого каналаповреждениялегкогоПулевые у погибших на полебояN=45(100%)Пулевыеуумершихвлечебных учрежденияхN=13 (100%)Осколочные у погибших наполе боя N=33(100%)ОсколочныелечебныхN=11(100%)уумерших вучрежденияхОбширныеповреждениялегкого36 (80,0%)1 (2,2%)010 (76,9%)1 (7,7%)2 (15,4%)15 (45,5%)8 (24,2%)10 (30,3%)6 (54,5%)3 (27,3%)1 (9,1%)У погибших от огнестрельных ранений груди на поле боя в 2 раза чащеповреждался центральный отдел легкого при пулевых ранениях, чем приосколочных, и в 4 раза чаще при этом повреждались сосуды корня легкого(таблица 6). У тех, кто погиб в лечебных учреждениях, не наблюдалось ниранений сосудов корня легкого, ни ранений сосудов средостения, но у каждогошестого из этой категории погибших было ранение сердца.Таблица 6.

Характер огнестрельных ранений у погибших с доминирующимповреждением груди.РаненияПерифериЦентральческий отдел ный отделлегкоголегкогоПулевыеу 13 (34,2%)24 (63,2%)погибших на полебоя N=38 (100%)Пулевыеу 11 (84,6%)2 (15,4%)погибших на этапеКМП N=13 (100%)Осколочныеу 20 (71,4%)8 (28,6%)погибших на полебоя N=28 (100%)Осколочныеу 10 (90,9%)0погибших на этапеКМП N=11 (100%)Сосудыкорнялегкого17(44,7%)Ранениесердца18(47,4%)Ранениесосудовсредостения4 (10,5%)02(15,4%)03 (10,7%)5(17,9%)1(3,6%)02(18,2%)018Одной из основных причин гибели раненых является острая кровопотеря.Так, у погибших на поле боя, примерно в 2/3 случаев кровопотеряне превышала 1,5 л.У погибших в лечебном учреждении, в 75% случаев кровопотеря былаоколо 2 литров и более.Таким образом, у погибших на поле боя смерть чаще наступала отнебольшого по объему кровотечения из крупного сосуда или сердца,а у погибших на этапе КМП – от значительного по объему кровотечения изпаренхимы легкого (и) или сочетанного повреждения другой области(таблица 7).Таблица 7.

Объем кровопотери у погибших при огнестрельных ранениях груди.Объем кровопотериПогибшие на поле бояУмершие на этапе КМП1л9(11,0%)1(4,2%)1,5л43(52,4%)5(20,8%)‫٭‬2л и более30(36,6%)18(75,0%)‫٭‬Всего82(100%)24(100%)‫٭‬р<0,05 (различия в группах значимы).Нами изучены основные причины смерти от огнестрельных ранений(таблица 8). При анализе основных причин смерти от огнестрельныхпроникающих ранениях груди, необходимо отметить, что в абсолютномбольшинстве случаев, это были несовместимые с жизнью ранения жизненноважных органов и острая кровопотеря.Таблица8.Основныепричиныгибелираненыхсогнестрельнымипроникающими ранениями груди.Причины гибелиГибель на поле боя18 (22%)011 (13,4%)4 (4,9%)Смерть на этапеквалифицированнойпомощи4 (16,6%)1 (4,2%)1 (4,2%)0Ранение сердцаУшиб сердцаРанение головыРазрушениегрудной стенкиКровопотеряАсфиксияАспирацияРДСВСепсисВсегоВсего22 (20,8%)1 (0,9%)12 (11,3%)4 (3,8%)40 (48,7%)5 (6,1%)4 (4,9%)0082 (100%)16 (66,6%)001 (4,2%)1 (4,2%)24 (100%)56 (52,8%)5 (4,7%)4 (3,8%)1 (0,9%)1 (0,9%)106 (100%)19Таким образом, на поле боя около 49% раненых с огнестрельнымипроникающими ранениями груди погибает от острой кровопотери, 40% отнепосредственного повреждения жизненно важных органов и 11% от остройдыхательной недостаточности (рисунок 2).

В свою очередь кровопотеря почтив 42,5% случаев возникает при кровотечении из крупных сосудов груди илишеи, а в 57,5% связана с кровотечением при сочетанном ранении другихобластей, в том числе усугубляясь повреждением шейного или грудного отделапозвоночника.Гибель в районе спецоперацийКровопотеря иостраясердечнососудистаянедостаточность(48,7%)Кровотечение из крупныхсосудовкорня легкогоисредостения(20,7%)Кровотечениеприсочетанныхранениях(28,0%)Остраядыхательнаянедостаточность(11,0%)Асфиксия придвустороннемпневмотораксе(6,1%)Аспирациякровью(4,9%)Ранения жизненноважных органов (40,3%)Разрушениегруднойстенки(4,9%)Ранениеголовы(13,4%)Ранениесердца(22%)Условно смертельныеранения (39%)Рисунок 2.

Основные причины гибели раненных в грудь на поле бояВ лечебных учреждениях 25% пациентов умирает от ранения жизненноважных органов (повреждение сердца – 20,8%, повреждение головы – 4,2%),а 66,6% раненых в грудь от кровотечения из периферической части легкого,грудной стенки и кровопотери от сочетанных повреждений (рисунок 3).20Смерть раненных в грудь на этапеквалифицированной медицинскойпомощиПоврежденияжизненно важныхорганов (25,0%)Повреждениеголовы (4,2%)Кровопотеря и шок(66,6%)Повреждениесердца (20,8%)Кровотечение присочетанныхраненияхРДСВ(4,2%)Сепсис(4,2%)Кровотечение изпериферическойчасти легкого(58,3%)(8,3%)Рисунок 3.

Причины смерти раненных в грудь на этапеквалифицированной хирургической помощи.Особенности раннего периода после огнестрельных проникающихранений грудиС целью изучение влияния лечебных факторов на стабильностьгемодинамики тяжелораненых с огнестрельными проникающими ранениямигруди было оценено 227 анестезиологических карт. Проведен анализ сниженияартериального давления при следующих манипуляциях и этапах операции:перекладывание пациента, индукция анестезии, выполнение травматичныхэтапов операции. Так, из 138 раненых в грудь, поступивших в состояниитравматическогошока,приперекладываниинаоперационныйстол,у 119 (86,2%) было снижение АД на 10-20 мм.рт.ст., у 5 (3,6%) зафиксированотерминальное состояние, у 2 (1,4%) остановка сердечной деятельности.