Автореферат (Хирургическое лечение сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди при проведении контртеррористических операций), страница 2

Объект исследования –пациенты с огнестрельными ранениями груди, а также погибшие на поле бояи умершие в лечебных учреждениях раненые с огнестрельными ранениямигруди. Методологической базой исследования стал многоуровневый подходспривлечениемморфологического,клинического,инструментального,рентгенологического, статистического методов исследования.Основные положения диссертации, выносимые на защитуВпервые определено, что огнестрельные проникающие ранения грудиприпроведенииконтртеррористическихоперацийимеютклиническиеособенности в виде частого сочетанного повреждения живота и конечностей, вбольшинстве случаев сопровождаются острой массивной кровопотерей ишоком,среднимибольшимпневмотораксом,среднимибольшимгемотораксом, связанных с повреждением периферической части легкого,сердца или грудной стенки, что требует комплексного оказания медицинскойпомощи данному контингенту раненых.Установлено, что огнестрельные проникающие ранения груди на полебоя являются абсолютно смертельными при разрушении грудной стенки;9сквозном повреждении сердца; ранении аорты, полых вен, сосудов корнялегкого с одномоментной массивной кровопотерей и развитием острогодефицита объема циркулирующей крови с последующей остановкой сердца;тяжелых сочетанных повреждениях головы.

Условно смертельными являютсяранения груди с двусторонним открытым пневмотораксом, с сочетаннымиповреждениями лица и шеи при кровотечении в дыхательные пути и развитиемасфиксии; с сочетанными тяжелыми повреждениями живота, конечностей,позвоночника, сопровождающимися острой массивной кровопотерей.Доказано, что основными механизмами гибели раненных в грудь на этапеквалифицированной хирургической помощи являются повреждения сердца, атакже острая массивная кровопотеря и шок, обусловленные кровотечением изразных областей при сочетанных ранениях, в том числе и из периферическойчасти легкого и грудной стенки, что обосновывает необходимость лечебнойтактики направленной на быструю остановку кровотечения в разныханатомических областях.Установлено,чтоураненыхсогнестрельнымипроникающимиранениями груди и нестабильной гемодинамикой при перекладывании наоперационный стол, введении в наркоз,выполнении травматичных этаповоперации (оперативный доступ, удаление органов) отмечается усугублениешока вплоть до терминального состояния и гибели пациента, что говорит осрыве механизмов адаптации в ответ на незначительные воздействия ихирургическуюагрессию.Предложенподходлеченияраненыхсогнестрельными проникающими ранениями груди и шоком, основанный науменьшении операционной агрессии, при этом, в случае внутриплевральногокровотечения, его остановкунеобходимо проводить атипичной аппаратнойрезекцией легкого и прошиванием грудной стенки, избегая лобэктомий ипневмонэктомий, а при повреждениях других областей использовать метод«Damagecontrolлетальность.surgery»,чтопозволяетснизитьпослеоперационную10Внедрение в практику результатов исследованияОсновныеположениядиссертационнойработыиклиническиерекомендации используются в практике лечения раненых с тяжелымисочетанными ранениями груди в ГВКГ ВНГ РФ.

Результаты проведенныхисследований внедрены в учебный процесс кафедры торакальной хирургииФГБОУДПО«Российскаямедицинскаяакадемиянепрерывногопрофессионального образования» Минздрава России.Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом поэтике научных исследований от 17 января 2017 г.Апробация результатов исследованияМатериалы работы доложены и обсуждены на: XIII Съезде Российскогообщества эндоскопических хирургов (Москва, 2010); XX, XXI, XXIIIНациональных конгрессах по болезням органов дыхания ( Москва, 2010; Уфа,2011; Казань 2013); II, VI Российско-европейском образовательном симпозиумепо торакальной хирургии (2013, 2017); III, V, VI, VIII Международныхконгрессах«Актуальныенаправлениясовременнойкардио-торакальнойхирургии» (Санкт- Петербург 2013, 2015, 2016, 2018); XII Съезде хирурговРоссии (Ростов-на-Дону, 2015); Общероссийской межведомственной научнопрактической конференции «Раневая инфекция хирургии повреждений»(Балашиха, 2016); Общероссийской межведомственной научно-практическойконференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностикитяжести сочетанной травмы» (Балашиха 2017); III Всероссийском конгрессе смеждународным участием «Медицинская помощь при травмах мирного ивоенного времени.

Новое в организации и технологиях» (Санкт-Петербург2018); 19 Европейском конгрессе по травме и неотложной хирургии (Испания,2018); заседаниях Московского общества торакальных хирургов (Москва, 2015,2016);нарасширенномзаседаниикафедрыторакальнойхирургииФедерального государственного бюджетного образовательного учреждениядополнительного профессионального образования «Российская медицинская11академиянепрерывногопрофессиональногообразования»Министерстваздравоохранения Российской Федерации (Москва, 27 сентября 2018).ПубликацииПо теме диссертации в научных изданиях опубликованы 44 научныхработы, из них 14 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемыхнаучных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основныенаучные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора икандидата наук.Личное участие в получении научных результатов работыАвтор проанализировал имеющуюсяотечественную изарубежнуюлитературу, сформулировал проблему, требующую разрешения, обосновалактуальность,степеньееразработанности,всоответствиисчем,сформулировал цель и задачи исследования.

Принимал непосредственноеучастие в обследовании и лечении раненых с огнестрельными проникающимиранениямигрудисамостоятельноприпроведениивыполнилконтртеррористическихбольшинствооперативныхопераций,вмешательств.Самостоятельно провёл анализ и статистическую обработку полученныхрезультатов. Сформулировал основные положения диссертационной работы,выносимые на защиту, выводы и разработал практические рекомендации.Лично подготовил основные публикации по выполненной работе.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 214 странице машинописного текста и состоитиз 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования,собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практическихрекомендаций и списка литературы из 309 источников (134 отечественных и175 иностранных).

Работа иллюстрирована 33 таблицами, 31 рисунком.12ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериал и методы исследованияМатериалом исследования послужили 309 наблюдений огнестрельныхпроникающихраненийгрудиза2000-2014годы,полученныхвоеннослужащими внутренних войск и сотрудников МВД РФ в ходепроведенияконтртеррористическихоперацийнаСеверномКавказе.Проведенное научное исследование состоит из двух основных частей.

В основупервой части работы положено изучение причин летальных исходов 106военнослужащих внутренних войск, погибших от последствий огнестрельныхранений в 2000-2004 годах (анализ протоколов судебно-медицинского вскрытияпогибших на поле боя – 82 и анализ 24 медицинских карт погибших на этапахэвакуации).

Во второй части работы проведено исследование результатовлечения 227 военнослужащих внутренних войск и сотрудников МВД РФсогнестрельнымипроникающимиранениямигрудинаэтапеквалифицированной медицинской помощи в период с 2000 по 2014 год. Приэтом пациенты с огнестрельными проникающими ранениями груди разделенына три группы. В первую группу включены 67 раненых с шоком, к которымприменялась общепринятая хирургическая тактика. Во вторую группу вошли89 пациентов без нарушения гемодинамики, лечившиеся в соответствиис общепринятой хирургической тактикой. На основе анализа причин смерти ивоздействия медицинских манипуляций на раненого в шоке, выработанадифференцированная хирургическая тактика, которая применена к 71 пациентутретьейгруппы(основной).Перваягруппа,включающаяраненыхс нестабильной гемодинамикой и лечившихся по общепринятой хирургическойтактике, стала по отношению к третьей выборке контрольной группой.В период с 2000 по 2004 годы помощь раненым оказывалась впередвижных модулях медицинского отряда специального назначения, а с 2004по 2014 годы в отдельном медико-санитарном батальоне ВВ МВД России(Грозный).медицинскойПрипоступлениипомощираненыхпроводилосьнаэтапквалифицированнойклиническое,лабораторное13иинструментальноеобследование.Величину кровопотеринамоментпоступления раненого определяли по площади имеющихся ран, наличиюогнестрельных переломов костей или отрывов конечностей, а также с учетомвыделившийся крови по дренажам или обнаруженной во время торакотомииили лапаротомии.

Ориентируясь на уровень артериального давления и частотусердечных сокращений, а также примерную величину кровопотери, определялистепень травматического шока в соответствии с Указаниями по военно-полевойхирургии (2000). Для объективной оценки тяжести ранений высчитывали баллыв соответствии со шкалой кафедры ВПХ Военно-медицинской академии. Крометого, использовалась шкала шокогенности травмы СПб НИИ скорой помощиимени И.И. Джанелидзе. Объективная оценка тяжести травм проводилась такжепо шкалам AIS и ISS.Инструментальное исследование включало в себя электрокардиографию,рентгенографию, ультразвуковое исследование и бронхоскопию.Характеристика раненыхСреди 227 пациентов с огнестрельными проникающими ранениями грудибыла одна женщина и 226 мужчин в возрасте от 20 до 45 лет (средний возраст25 лет). У 118 (52,0%) отмечались пулевые ранения, у 107 (47,1%) – осколочныеи у 2 (0,9%) – ранения вторичными ранящими снарядами.

По характерураневого канала у 150 (66,1%) отмечали слепые ранения, в основном за счетосколочных повреждений, а у 77 (33,9%) – сквозные проникающие раны груди,в основном за счет пулевых ранений. Гемопневмоторакс диагностировали у 220(97,0%) раненых, у 18 (7,9%) - гемопневмоторакс был двусторонним. У 92(40,5%) раненых гемоторакс был малым, у 72 (31,7%) – средним, у 63 (27,8%) –большим и тотальным.