Автореферат (Хирургическое лечение сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди при проведении контртеррористических операций)

На правах рукописиИВЧЕНКОДмитрий РомановичХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГРУДИ ПРИПРОВЕДЕНИИ КОНТРТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ14.01.17 – Хирургия(медицинские науки)АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква 20202РаботавыполненавФедеральномгосударственномбюджетномобразовательномучреждениидополнительногопрофессиональногообразования«Российскоймедицинскойакадемиинепрерывногопрофессионального образования» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерацииНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессорЖестков Кирилл ГеннадьевичОфициальные оппоненты:Корымасов Евгений Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор(Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Самарский государственный медицинский университет»МинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации,Институтпрофессионального образования, кафедра хирургии, заведующий кафедрой)ДаниелянШагенНиколаевич,доктормедицинскихнаук(Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы«Научно-исследовательский институт скорой помощи им.

Н.В. СклифосовскогоДепартамента здравоохранения города Москвы», отделение неотложнойторакоабдоминальной хирургии, ведущий научный сотрудник)Цеймах Евгений Александрович, доктор медицинских наук, профессор(Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Алтайский государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общейхирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, заведующийкафедрой)Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военноеобразовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинскаяакадемия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.Защита состоится« 03 » июня 2020г. вчасов на заседаниидиссертационного совета Д 208.041.08 при ФГБОУ ВО МГМСУ им.А.И. Евдокимова Минздрава России, по адресу 127473, г.

Москва, ул.Делегатская, 20/1.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБОУ ВОМГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (http://dissov.msmsu.ru/)Автореферат разослан « ____ » ___________ 20И.О. Ученого секретаря диссертационного советадоктор медицинских наук, профессорг.Р.У. Гаджимурадов3Актуальность темыВ настоящее время мир столкнулся с угрозой терроризма. Притеррористических актах, от взрывов бомб погибает 10-25% пострадавших, изнихоколо25%отодиночныхимножественныхраненийгруди(Шаповалов В.М., Гладков Р.В., 2014; Graham I., 1983; Adhikari S.2013).В связи с отсутствием средств защиты, 11-14% госпитализированныхпострадавших при террористических актах имеют повреждения груди, при этомтреть из них поступают в лечебные учреждения в тяжелом или крайне тяжеломсостоянии(Гончаров С.Ф.

и др., 2009). В целом, в мирных условиях наповреждения груди приходится 25-58% случаев и до 50% всех смертей от травм(Odell J.A., 1999; Hunt P. аt all, 2006; Probst C., 2009). В локальных конфликтахчастота ранений груди достигает 4-13% (Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю., 2001;Яхихаджиев С.К., 2009; Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., 2011; PoonH, 2013).В то же время, общие хирурги больниц мало знакомы с принципамилечения пациентов с огнестрельными ранениями груди. Частота осложнений,связанных с неправильной тактикой составляет 25% (Lu M., 2008; Menger R.,2012).

С уменьшением времени доставки раненых в лечебные учреждения,увеличилось количество пациентов с тяжелой кровопотерей и шокомА. Ramasamy (2009), Н. Poon (2013).Степень разработанности проблемыСо времен обобщения причин гибели от огнестрельных ранений в периодВеликой Отечественной войны Бяликом В.Л. (1949), в литературе малоисследованы вопросы танатогенеза у раненых в грудь, морфологическиепричиныгибелитакихпациентов.Проблемыпатогенезаилеченияогнестрельных ранений груди рассматривали как отечественные ученные(КолесовВ.И.,1949;КуприяновП.А.,1954;БисенковЛ.Н.,2003;Абакумов М.М., 2005; Брюсов П.Г. 2010), так и зарубежные коллеги(BellamyR.F., 2000; Karmy-Jones, 2001; Asensio J.A., 2003). По мнениюС.

Waydhas (1996) и С. Probst (2009) на исход ранения огромное влияние4оказывает длительность и травматичность операции, однако в настоящее времяпри огнестрельных ранениях груди нет устоявшихся взглядов на оперативныйдоступ и объемы резекций легкого.В настоящее время недостаточно изучены причины гибели раненных вгрудь на поле боя и этапах эвакуации, а также мало разработаны вопросыхирургической тактики при огнестрельных ранениях груди, которая быопиралась на факторы танатогенеза таких повреждений. Также дальнейшейразработки требует вопрос лечения сочетанных ранений груди у пациентов всостояниихирургамтравматическогокрупныхшока.стационаровНазрелаинеобходимостьнебольшихлечебныхпредложитьучрежденийрациональную хирургическую тактику при огнестрельных ранениях груди вусловиях террористических угроз.Цель работы: улучшение исходов лечения раненых с тяжелыми исочетаннымиогнестрельнымидифференцированнойранениямихирургическойгрудитактики,путемоснованнойприменениянаанализетанатогенеза и направленной на уменьшение операционной травмы.Задачи исследования:1.раненийИзучить характер и структуру огнестрельных проникающихгрудиприпроведенииконтртеррористическихоперацийдлявыявления и количественной оценки основных факторов патогенеза, влияющихнатяжестьсостоянияраненых,поступающихнаэтапоказанияквалифицированной хирургической помощи.2.Определить абсолютно смертельные и условно смертельныеранения у погибших на поле боя по характеру морфологических поврежденийи танатогенезу для выявления возможностей спасения раненых при условносмертельных ранениях.3.Уточнить причины гибели раненых и особенности поврежденийпри огнестрельных проникающих ранениях груди наэтапе оказанияквалифицированной хирургической помощи и на этом основании предложитьрациональную хирургическую тактику.54.Изучитьразличияадаптацииклечебнымвоздействиямиоперационной агрессии раненых с огнестрельными повреждениями груди притравматическом шоке и стабильной гемодинамике, для выработки принциповлечебной тактики у раненых с шоком.5.Разработать морфофункциональную классификацию огнестрельныхпроникающих ранений груди в зависимости от танатогенеза и тяжестиповреждений для быстрой и точной диагностики ранений с определениемдальнейшей хирургической тактики.6.Изучитьвозможностиприменениятактики«Damagecontrolsurgery» и предложить рациональную хирургическую тактику у раненых согнестрельными проникающими ранениями груди и травматическим шоком наоснованииизученияфакторовтанатогенезаиадаптациираненыхкоперационной агрессии и оценить результаты ее применения.Научная новизнаСформулированаконцепциядифференцированнойхирургическойтактики у раненных в грудь при проведении контртеррористических операций,основаннаянаанализетанатогенезаинаправленнаянауменьшениеоперационной травмы, обогащающая научную идею оказания медицинскойпомощи раненым с огнестрельными проникающими ранениями груди ипозволяющая оптимизировать лечение пациентов данного контингента.Впервые определено, на основе анализа пятнадцатилетнего опыта леченияраненых, что огнестрельные проникающие ранения груди при проведенииконтртеррористических операций на Северном Кавказе являются тяжелыми всоответствии со шкалами объективной оценки тяжести травм, в большинствеслучаев сочетаются с повреждением других областей и сопровождаются остроймассивной кровопотерей и шоком.Впервые проведен анализ танатогенеза у раненых с огнестрельнымипроникающими ранениями груди при контртеррористических операциях.Предложены новые понятия «условно смертельное», «абсолютно смертельное»и«несмертельное»огнестрельноеранениегруди,всоответствиис6морфологическими данными, полученными при изучении причин гибелираненых на поле боя и в лечебных организациях.Показано, что основной причиной летальных исходов в лечебныхучреждениях при огнестрельных ранениях груди является острая массивнаякровопотеря и шок при сочетанных повреждениях, что делает необходимымбыструю и простую остановку кровотечения не только в области груди, но и вдругих областях.Определено, что до этапа оказания хирургической помощи не доживаютраненые с повреждением сосудов корня легкого и кровотечения в плевральнойполости связаны с периферическими отделами легкого или грудной стенкой,чтопоказываетсомнительностьприменяющихсявнастоящеевремялобэктомий и пневмонэктомий для остановки кровотечения.Установлено, что у раненых в состоянии травматического шока срывкомпенсаторных механизмов вызывает ортостатическая нагрузка в видеперекладывания, вводный наркоз и длительные операции с дополнительнойкровопотерей и удалением органов, что говорит о необходимости примененияхирургической тактики, связанной с уменьшением операционной агрессии.Предложено понятие «малые воздействия», акцентирующее внимание на срывкомпенсаторных механизмов у раненых в шоке от незначительных лечебныхвоздействий.Предложена классификация огнестрельных проникающих ранений грудив зависимости от танатогенеза и тяжести повреждений.

В классификациювведены понятия смертельное и несмертельное ранение в соответствии сморфологическими данными, полученными при изучении причин гибелираненых, а также предложено учитывать источники кровотечения и наличиетравматического шока для того, чтобы ориентировать хирургов на возможныеповреждения при поступлении раненых.Разработана концепция рациональной хирургической тактики у раненых согнестрельными проникающими ранениями груди и шоком с учетомтанатогенеза поврежденийинизкимиадаптационнымивозможностями7пациентов. Хирургическая тактика направлена на уменьшение операционнойагрессии при надежной остановке кровотечения.Установлена необходимость применениятактики «Damage controlsurgery» при сочетанных повреждениях других областей у раненых согнестрельнымипроникающимиранениямигрудисцелью остановкикровотечения для уменьшения послеоперационной летальности.Значениепримененияпредложеннойрациональнойхирургическойтактики при проникающих огнестрельных ранениях груди, направленной науменьшениеоперационнойагрессиипоказановзначимомснижениипослеоперационной летальности.Теоретическая и практическая значимостьДоказано, что объем кровопотери и степень травматического шока лежатв основе формирования низкой устойчивости раненого к операционнойагрессии и лечебным манипуляциям и определяют тактику организацииоказания медицинской помощи.Изучение танатогенеза при огнестрельных ранениях груди позволило сновых позиций нестабильности состояния раненого взглянуть на стратегиюлечения таких пациентов, дало возможность предложить новые решения втактике и технике выполнения операций.На основе патогенеза повреждений разработана морфофункциональнаяклассификация огнестрельных проникающих ранений груди, которая позволяетболее точно определить тяжесть повреждений, тактику выполнения операцийпри сочетанных повреждениях и нестабильной гемодинамике.Полученные данные о причинах летальных исходов раненыхсогнестрельными проникающими ранениями груди в стационарах, позволяютправильно организовать работу операционных и отделений анестезиологии иреанимации, сосредоточить основные усилия лечебных организаций на главныхзвеньях танатогенеза.8Использование рациональной хирургической тактики в области грудипозволяет отказаться от сложных и неоправданных анатомических резекцийлегких у раненых с нестабильной гемодинамикой.Разработанные показания для применения тактики «Damage controlsurgery» при сочетанных огнестрельных проникающих ранениях грудипозволяют оказать наиболее рациональную и адекватную помощь раненымс нестабильной гемодинамикой.Определенные характер и структура огнестрельных проникающихраненийгрудиприконтртеррористическихоперацияхпозволяютпрогнозировать входящий поток пациентов при террористических атаках,правильно распределить возможности и средства лечебных организаций.Методология и методы диссертационного исследованияПредметом исследования является проблема улучшение исходов лечениятяжелых сочетанных огнестрельных ранений груди.