Автореферат (1173208), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В контрольной группесочетанных приникающих ранений груди и живота было 35, из которых 19торакоабдоминальных и 4 абдоминоторакальных.Лечение сочетанных проникающих ранений груди и живота начинали сдренирования плевральной полости. При продолжающемся внутриплевральномкровотеченииилиранениисердцавпервуюочередьвыполнялипереднебоковую торакотомию и остановку кровотечения описанными выше33методами. В основной группе не выполняли торакофренолапаротомии, тогдакак в контрольной группе у 2 пациентов подобные вмешательства были. Вслучае торакоабдоминальных ранений справа в основной группе принеобходимости торакотомии, ушивали ранения печени и диафрагмы изторакотомного доступа, не прибегая к лапаротомии у 3 раненых.В тактике лечения сочетанных ранений груди и живота в основной иконтрольной группах имелись различия.
В основной группе объем операцииограничивался остановкой кровотечения и истечения содержимого полыхорганов. В контрольной группе проводились стандартные операции.Так в основной группе выполнена тампонада раны печени прилапаротомии у 12 раненых из 18, остальные раны ушивались в связи снебольшим размером. В контрольной группе у 22 пациентов проводилосьушивание печени и только у 3 раненых, после неудачных попыток, выполнилитампонаду раны печени. При повреждении тонкой кишкив контрольнойгруппе избегали резекций с наложением анастомоза, а чаще выводили стомыили заглушали приводящий и отводящий отделы кишки. В основной группе у 4раненых выполнено выведение стом тонкой кишки, а у 2 - выполниливременную герметизацию кишки. В контрольной группе у 5 раненыхвыполнена резекция тонкой кишки с наложением анастомоза и у 1 выведенаилиостома.
Что касается резекций толстой кишки, то в основной группе ранатолстой кишки либо ушивалась (при повреждении менее 1/3 диаметра кишки) –у 2 раненых, либо выводилась в виде колостомы – у 5 пациентов. Вконтрольной группе 5 пациентам выполнены резекции толстой кишки, изкоторых 3 гемиколэктомии и 2 обструктивные резекции по типу операцииГартмана. Методикой damage control воспользовались в основной группе у 14раненых (у 12 – тампонада ран печени, у 2 – временная герметизация концовтонкой кишки).Сочетание ранение груди и конечностей.
Таких сочетаний в основнойгруппе было 34 (огнестрельные переломы – у 22 пациентов), а в контрольнойгруппе 31 (огнестрельные переломы – у 18). Основной задачей при ранении34конечностей, у пациентов с нестабильной гемодинамикой является остановканаружного кровотечения при минимизации воздействия. Так, при отрывахконечностей или тяжелых переломах костей у 8 раненых в основной группеампутации проводились либо в виде первичной хирургической обработки раныс остановкой кровотечения (у 2 пациентов), либо производились позже, послестабилизации гемодинамики (у 6).
В контрольной группе у 5 пациентовампутации проводились или параллельно, или вслед за операцией на органахгрудной клетки.В основной группе у 9 пациентов был перелом костей голени, у 6 переломбедра, у 2 плеча, у 3 предплечья и по одному пациенту имели переломы костейстопы и кисти. В контрольной группе у 3 имелся перелом костей голени,у 3 – перелом бедра, у 9 – перелом плеча, у 2 – перелом костей предплечья,и у 1 – перелом костей кисти.
В основной группе пациентам проводиласьостановка наружного кровотечения и иммобилизация конечностей гипсовойлонгетой или путем вытяжения. При стабилизации состояния, применялиаппарат Илизарова или стержневую фиксацию отломков костей конечностейаппаратом КСТ.В контрольной группе операцию обычно заканчивали наложениемаппарата КСТ.В основной группе при ранениях крупных сосудов конечностейпроизводили их перевязку у 12 пациентов, а при угрозе ишемическихосложнений накладывали временный сосудистый шунт у 5 раненых. Вконтрольной группе при ранении крупных сосудов конечностей накладывалисосудистый шов у 9 раненых, выполняли аутовенозную пластику сегмента 2пациентам.При продолжающемся наружном кровотечении из ран мягких тканейконечностей в основной группе проводили тампонаду ран.
В контрольнойгруппе чаще всего проводились первичные хирургические обработки всех ранмягких тканей конечностей и кровоточащих и некровоточащих.35При сочетанных ранениях головы существенной разницы в тактикелечения не было. Операции проходили в виде первичной хирургическойобработки с целью остановки наружного кровотечения и далее пациентаэвакуировали на этап оказания специализированной нейрохирургическойпомощи.
10 раненым с повреждением лица и шеи выполнена неотложнаятрахеостомия для профилактики асфиксии.Пациентов с сочетанным ранением позвоночника, также старалисьэвакуировать после стабилизации артериального давления. Необходимоотметить, что ранение позвоночника встретилось у 16 наших пациентовв основной группе и у 7 – в контрольной группе. При ранении грудного отделапозвоночника,крометакназываемого«спинальногошока»,когдагемодинамика нестабильна в том числе и из-за нарушения тонуса нижележащихсосудов, есть еще продолжающееся кровотечение из костной раны позвонкав плевральную полость.
Так, в основной группе, по этим причинам погиб одинраненый, а в контрольной - 2 раненых (у одного не выполнена торакотомия припродолжающемся внутриплевральном кровотечении, а проводились реинфузиигепаринизированной крови, у второго раненого выполнена лобэктомия на фоненестабильной гемодинамики и кровоточащей костной раны позвоночника).В основной группе из 71 погибли 7(9,9%) пациентов, из них 6 в первыечасы после поступления, 1 на третьи сутки от отека головного мозга, послеОЧМТ, проникающего ранения черепа. Из 6 остальных, 1 погиб послеушивания ранения правого предсердия сердца в результате перерывапроводящих путей сердца, еще 1 скончался после ушивания правого желудочкасердца через 1 час после поступления.
Таким образом, из 7 пациентов, откровопотери и шока погибли 4.В контрольной группе из 67 раненых погибло 16 (23,9%) (р<0,05,по сравнению с основной группой имеется значимое различие). Из них, тольков одном случае причиной смерти стало ранение сердца. В остальных случаяхпричина гибели раненых в основном кровопотеря и шок. Проводиласьвыжидательная тактика у 6 раненых с продолжающимся внутриплевральным36кровотечением.Удвухраненыхконтрольнойгруппывыполненыпневмонэктомии, а у трех - лобэктомии, что было смертельно для пациентов,находящихся в шоке. У остальных 6 раненых проводились многочасовыеоперации в полном объеме на нескольких областях тела, 3 из них умерли наоперационном столе.ЗаключениеТакимобразом,сочетанныеогнестрельныеранениягруди,сопровождающиеся нестабильностью гемодинамики, являются одной из самыхсложных для лечения категорией пациентов.
Причиной гибели таких раненыхявляется в абсолютном большинстве случаев острая кровопотеря и шок. В тожевремя,пациентыснестабильнойгемодинамикойчувствительнык дополнительной кровопотере, длительным и травматичным операциям,связаннымсудалениеморгановиреконструктивнымитехниками.Применяемая в последнее время тактика damage control, решает частныевопросы на отдельных областях. В то же время, применить тактику damagecontrol на органах груди при огнестрельных ранениях не представляетсявозможным.
Необходимо быстро и просто, но в то же время исчерпывающеустранить кровотечение в плевральной полости за одну операцию. Изучивморфологические особенности ранений груди, мы считаем, что необходимоприменять атипичные резекции кровоточащих участков легкого с помощьюсшивающих аппаратов, избегать лобэктомий и пневмонэктомий, длительныхревизий органов средостения и легких с целью удаления инородного тела илиопорожнениявнутрилегочнойгематомы,несопровождающейсякровотечением. Все дополнительные вмешательства на органах груди, если онинеобходимы, лучше перенести на этап специализированной помощи в условияхотделения торакальной хирургии.
При сочетанных ранениях также крайневажно быстро остановить кровотечение в других областях с помощью наименеетравматичных способов. Для решения этой задачи можно и нужно использоватьтактику damage control. Применение тактики, направленной на уменьшениеоперационной агрессии при адекватной остановке кровотечения у пациентов с37огнестрельнымипроникающимиранениямигруди,сопровождающимисяшоком позволила сократить послеоперационную летальность с 23,9% до 9,9%.Выводы1. Установлено, что огнестрельные проникающие ранения груди припроведенииконтртеррористическихоперацийимеютопределенныеклинические особенности: в 97,0% сопровождаются гемопневмотораксом,в 81,9%являются сочетанными и в 60,8% сопровождаются шоком, чтоподтверждает тяжелый характер травмы и необходимость особого подходав хирургическом лечении.2.
Показано, что смертельные ранения на поле боя целесообразно разделять наусловно смертельные и абсолютно смертельные, при этом абсолютносмертельными для раненных в грудь на поле боя являются несовместимыес жизнью повреждения сердца, головы и других жизненно-важных органов(40,3%), ранения крупных сосудов средостения с одномоментной массивнойкровопотерей и остановкой сердца (21,9%). Условно смертельными являютсясочетанныеповреждениясостроймассивнойкровопотерей(26,8%),двусторонние ранения груди с пневмотораксом, повреждения лица и шеи скровотечением в дыхательные пути и развитием асфиксии (11,0%), что говорито возможности спасения более трети раненых при своевременном оказаниимедицинской помощи на поле боя.3.Установлено,чтопричинамилетальныхисходовнаэтапеквалифицированной хирургической помощи стали травматический шок у 66,6%раненых, повреждения жизненно-важных органов – у 25,0% и развившиесяосложнения – у 8,4% раненых, при этом шок в 12,5% случаев связан только скровотечением в плевральную полость, а в 87,5% с кровотечением из разныхобластей при сочетанных повреждениях, что свидетельствует о необходимостиприменения хирургической тактики, направленной на быструю остановкукровотечения в разных областях.384.
Установлено, что внутриплевральное кровотечение у 87,5% умерших наэтапе квалифицированной медицинской помощи возникло при повреждениипериферической части легкого, а у 8,3% из центральной части, без повреждениякрупных сосудов, что говорит о целесообразности использования атипичнойрезекции для быстрой остановки кровотечения из легкого.5. Выявлено, что у раненых с травматическим шоком как минимальныевоздействия, такие как перекладывание на операционный стол, вводнаяанестезия, так и длительные операции с дополнительной кровопотерей иудалением органов усугубляют нестабильность гемодинамики вплоть дотерминальногосостоянияигибели,чтоподтверждаетнеобходимостьхирургической тактики, связанной с уменьшением операционной агрессии.6. Предложенная классификация огнестрельных ранений груди с учетомпатофизиологических механизмов и причин гибели раненых позволяет лучшеоценить тяжесть повреждения и эффективнее оказать помощь.7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
