Автореферат (Хирургическое лечение сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди при проведении контртеррористических операций), страница 4

Приэтом, у 89 пациентов, со стабильной гемодинамикой, только у 10 (11,2%) было21кратковременное снижение уровня АД на 10 мм.рт. ст., а у 43 (48,3%) былодаже повышение уровня артериального давления на 10-20 мм. рт. ст., в связи сусилением болевого синдрома (таблица 9).Таблица 9. Изменения гемодинамики у раненых при перекладывании наоперационный стол.Группы раненыхСнижение АДПовышение АДАД не определяется на периферическихартерияхОстановка сердцаРаненые с шоком (138чел)119 (86,2%)*05 (3,6%)Раненые без шока(89 чел)10 (11,2%)43 (48,3%)02 (1,4%)0*р<0,05У пациентов с шоком, уровень артериального давления на вводнойанестезии падает до 60-70 мм.рт. ст., в то время, как при стабильнойгемодинамике, снижение артериального давления или не происходит вовсе илиснижение давления кратковременно достигает 80-100 мм.

рт. ст. Так, при шокеI степени у 39 (17,2%), при шоке II степени у 38 (16,7%) раненых отмечалосьснижение артериального давления при введении в наркоз до 60/40 мм.рт. ст.При шоке III степени у 61 (26,9%) раненого, при введении в наркоз АДсоставило 60/30 у 56 раненых и у 5 кратковременно не определялось. Упациентов со стабильной гемодинамикой, только у 26 (29,2%) отмечалосьснижение артериального давления до 80/50 мм.рт. ст. в ответ на вводныйнаркоз.Для уточнения воздействия самого оперативного пособия на раненого снестабильной гемодинамикой, нами проанализированы результаты леченияпациентов в двух группах (таблица 10).Таблица 10.

Тяжесть ранений по шкалам объективной оценки тяжести травм.ГруппыраненыхПерваяВторая‫٭‬р<,0,0ШкалаВПХ9,8±2,18,7±2,4Шкала шокогенности СПбНИИскорой помощи Джанелидзе20,3±3,7‫٭‬13,6±2,8Шкала AISШкала ISS4,1±1,13,5±1,127,6±3,925,6±3,822Имелись не существенные различия в степени тяжести повреждений вгруппах сравнения. Существенные различия были по шкалам шокогенноститравмы, что объясняется значимым вкладом в показатель шокогенности уровняартериального давления и частоты пульса.

По количеству операций и объемувмешательств, группы сопоставимы (таблица 11). Выполнено большееколичество неотложных и срочных торакотомий у пациентов с нестабильнойгемодинамикой (38,8%). Это связано с тем, что получив кровь придренировании плевральной полости у раненого с шоком, чаще прибегали кторакотомии.

При этом, большая часть операций состояла в ручном ушиванииран легкого.Таблица 11. Операции у пациентов с огнестрельными проникающимиранениями груди с шоком и без шока.ОперацииДренирование плевральной полостиТоракотомия неотложная и срочнаяУшивание раны сердцаПневмонэктомияЛобэктомияУшивание ран легкогоУшивание открытого пневмотораксаПХО ран грудиЛапароцентезЛапаротомияРезекция тонкой кишкиРезекция толстой кишки и выведение стомУшивание ран печениСпленэктомииНефрэктомииУшивание раны желудкаТрепанации черепаТрахеостомииАмпутации конечностейСтабилизации переломов конечностейОперации на сосудахПХО ран других локализацийПервая группа сшоком (67чел)63 (94,0%)26 (38,8%)2 (3,0%)2 (3,0%)3 (4,5%)18 (26,9%)11 (16,4%)14 (20,9%)9 (13,4%)34 (50,7%)9 (13,4%)10 (14,9%)22 (32,8%)7 (10,4%)6 (9,0%)7 (10,4%)2 (3,0%)3 (4,5%)4 (6,0%)11 (16,4%)7 (10,4%)20 (30,0%)Вторая группа безшока (89 чел)74 (83,3%)23 (25,6%)6 (6,7%)0022 (24,7%)17 (19,1%)16 (18,0%)11 (12,3%)35 (39,3%)9 (10,1%)7 (7,9%)24 (27,0%)9 (10,1%)6 (6,7%)10 (11,2%)2 (2,2%)4 (4,5%)3 (3,4%)13 (14,6%)8 (9,0%)29 (32,6%)В группе раненых с шоком выполнено 2 пневмонэктомии и 3лобэктомии.

Необходимо отметить, что из этих раненых выжил только одинпосле лобэктомии. Имеется разница между операциями на сердце. Так в первойгруппе ушиваний раны сердца было 2, тогда как во второй – 6.23При анализе летальности определили, что почти все погибшиеприходились на группу раненых с шоком (таблица 12).Таблица 12. Количество погибших раненых в группах.Группы раненыхКоличество погибшихПервая группа, с шоком (67)17(25,4%)Вторая группа, без шока (89)1(1,1%)‫٭‬‫٭‬р<0,05Таким образом, раненые в шоке становятся чувствительными к «малымлечебным воздействиям» (перекладыванию, вводному наркозу, травматичнымэтапам операций).Классификация огнестрельных проникающих ранений грудиДля того чтобы ориентировать хирургов на основные особенностиогнестрельных ранений груди и продумать тактику лечения таких раненых,намиразработанаморфофункциональнаяклассификацияпроникающихогнестрельных ранений груди (рисунки 4,5).Считаем необходимым разделить ранения груди на смертельные инесмертельные.

По нашим данным до этапа хирургической помощи недоживают раненые с разрушением грудной стенки, повреждением сосудовкорня легкого, полых вен, аорты, сквозными ранениями сердца.Следующим важным признаком огнестрельных ранений груди являетсяналичие шока. По нашим данным, при огнестрельных проникающих раненияхгруди шок развивается у 60,8% пациентов, при этом шок 3 степени – у 26,9%.И здесь важно понять, какой источник кровотечения вносит главный вкладв развитие шока. По нашим данным, у раненых с шоком и проникающимиранениями в грудь, в 40% имеется малый гемоторакс, который не вызовет шокот кровопотери. Поэтому, по крайней мере, у трети раненых в грудь шокобусловлен внегрудным источником кровотечения.Сочетанность ранений является важным фактором, влияющим налечебную тактику.

По нашим данным, 81,9% пациентов с огнестрельнымипроникающими ранениями груди имели сочетанные ранения, и надо учитыватьэтот факт при оказании помощи. При проникающих ранениях грудипрактически всегда имеется повреждение внутренних органов.24Классификация проникающих огнестрельных ранений грудиОгнестрельные проникающие ранения грудиНе смертельныеСмертельныеСмерть раненых наполе бояРаненые доживают дохирургического лечениялеченияАбсолютносмертельныеУсловно смертельныеРаненые всегдапогибаютРаненые могут выжитьпри своевременномоказании помощиРанение грудной стенкиРазрушение груднойстенкиОтрыв легкого от корняПовреждение сосудовкорня легкого и полыхвенСквозные ранения аортыСквозное ранение сердцаДвустороннийпневмотораксАспирация крови приранениях лица и шеиСочетанные ранения снаружным ивнутреннимкровотечениемС шокомКровотечение вобласти грудиРанение периферических ицентральных отделов легкогобез повреждения сосудовкорняТочечные ранения аортыТочечные проникающие инепроникающие слепыеранения сердцаБез шокаКровотечение вдругой областиКровотечение и в областигруди и в другой областиРисунок 4.

Классификация огнестрельных проникающих ранений груди.25Классификация проникающих огнестрельных ранений груди(продолжение)Проникающие огнестрельные ранения грудиСочетанныеИзолированныеСквозныеСлепыеС повреждениемвнутренних органовБез повреждениявнутренних органовС переломом костейгрудной стенкиБез переломов костейгрудной стенкиС пневмотораксомОткрытымЗакрытымБез пневмотораксаКлапаннымБез гемотораксаС гемотораксомМалымСреднимБольшимРисунок 5. Классификация огнестрельных проникающих ранений груди(продолжение).По нашим данным, повреждения легких были у 97,4% раненых, ранениясердца – у 4,8% и ушибы сердца еще у 5,2%, ранения трахеи, крупныхбронхов – у 0,4%, ранения пищевода – у 0,4%.26Таким образом, при оказании помощи таким пациентам, основноевнимание необходимо сосредоточить на ранениях легких и сердца.

Видгемоторакса и пневмоторакса также определяют хирургическую тактику ураненых. По нашим данным, у 220 (97%) раненых был пневмогемоторакс.При измерении количества удаляемой из плевральной полости кровивыявлено,чтоу92(40,5%)раненыхгемотораксбылмалым,у 72 (31,7%) – средним и у 63(27,8%) – большим и тотальным.Предложенный нами метод классификации ставит на первый планосновную причину гибели раненых (кровопотерю и шок) и ориентируетхирургов на возможные источники кровотечения.

Более того, у наиболеетяжелых раненых имеется возможность стандартизировать лечение, уйти отбольших операций неопытным молодым хирургам .Применение дифференцированной хирургической тактики в лечениираненых с проникающими огнестрельными ранениями груди итравматическим шокомПроведенный нами анализ причин гибели раненых и их чувствительностик лечебным воздействиям позволяет предложить следующие тактическиерешения и технические приемы, направленные на уменьшение операционнойагрессии у раненых с нестабильной гемодинамикой:1.

Все операции, которые могут быть отсрочены и не связаны состановкой кровотечения, должны быть выполнены позднее. В эту группувходят первичная хирургическая обработка раны без наружного кровотечения,ампутации конечностей со жгутом, стабилизация переломов костей.2.Припроникающихпневмогемотораксом,необходимораненияхначинатьгруди,операциюсопровождающихсясдренированияплевральной полости широкопросветными дренажами внутренним диаметромболее 1 см.

При поступлении по дренажам 800 мл и более сворачивающейсякрови одномоментно, выполнять неотложную торакотомию, а реинфузиюкрови проводить после остановки кровотечения в плевральной полости.273. Перекладывание и изменения положения тела раненых при шоке ипневмогемотораксенегативносказываютсянагемодинамике,поэтомуторакотомию выполнять переднебоковым доступом, а при остановке наружногокровотечения и ПХО ран не перекладывать больного.4. С учетом того факта, что пациенты с ранением сосудов корня легкогои крупных сосудов средостения не доживают до госпитального этапа, а такжеучитывая, что долевые резекции легкого и пневмонэктомии смертельны дляраненых в состоянии шока, объем операции при торакотомии должен бытьограничен остановкой кровотечения из периферической части легкогои грудной стенки путем аппаратной резекции легкого и прошивания мягкихтканей грудной стенки.

Остановка кровотечения должна быть адекватнойибыстрой.Установлениетруднодостижимыхокончательногоинородныхтелаэростазаплевральнойиполости,удалениелегкогои средостения у раненых в состоянии шока не является целью и может бытьотложено до следующего этапа оказания помощи. Наличие инородного телав области органов средостения при отсутствии расширения тени средостенияи перикарда, само по себе не является показанием к неотложной операции.5. При огнестрельном ранении сердца до госпитального этапа в основномдоживают раненые с непроникающими и малыми проникающими ранамив полость сердца. При ранении сердца, рана надежно ушивается с остановкойкровотечения.