Автореферат (Хирургическое лечение сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди при проведении контртеррористических операций), страница 5

При наличии инородного тела внутри миокарда и отсутствиикровотечения, а также невозможность найти инородное тело и отсутствиевидимойранысердцаикрупныхсосудовсредостенияупациентас нестабильной гемодинамикой позволяют не проводить ревизию и закончитьоперацию для спасения жизни.6. При сочетанных проникающих ранениях живота, операции на органахбрюшной полости должны выполняться в виде остановки кровотеченияи препятствии проникновения в брюшную полость содержимого полыхорганов. Из паренхиматозных органов живота чаще всего повреждаются печеньи селезенка. При этом, раны печени не ушиваются, а выполняется их28тампонада. Как правило, при повреждении селезенки остановка кровотечениявозможна только при спленэктомии.

При ранении кишки, проводитсяпрошивание аппаратом обеих концов поврежденной кишки или выведениестомы. Удаление и резекции органов, наложение анастомозов у пациентов снестабильной гемодинамикой необходимо избегать. Таким образом, операциина органах живота проводятся по принципам классического damage control.7. Остановка наружного венозного кровотечения должна проводитьсяв виде тугого тампонирования ран. При артериальном кровотечении показанаперевязка сосуда, в крайнем случае, проводится шунтирование крупногомагистрального сосуда ПХВ трубкой от системы для переливания крови.8.

При поступлении раненого в грудь в состоянии травматического шокавседиагностическиеилечебныемероприятияследуетпроводитьв операционной, без дополнительных перекладываний и перевозок междуотделением интенсивной терапией и реанимацией, рентгенологическимкабинетом и кабинетом ультразвуковой диагностики.С целью проверки на практике этих положений, была сформированаисследуемая группа из 71 пациента. Группой сравнения стали 67 раненыхс огнестрельными проникающими ранениями груди и шоком, которымпроводились стандартные операции.

По полу и возрасту раненые неразличались. В обеих группах были молодые мужчины, средний возрасткоторых в основной группе составил 26±3,5 лет, а в контрольной 27±3,2 лет.Как видно из таблицы 13, основная часть раненых поступила в течение первогои второго часа после ранения в обеих группах.Таблица 13. Сроки доставки раненых с огнестрельными проникающимиранениями груди.ГруппыДо 1 часаОсновная(71)Контрольная (67)40 (56,3%)39 (58,2%)В течение2часов18 (25,3%)17 (25,4%)р>0,05.

Различия в группах незначимыВ течение4 часов11 (15,5%)8 (11,9%)После4 часов2 (2,9%)3 (4,5%)29По виду ранящего снаряда, наличию сквозного ранения пациенты обеихгрупп также не отличались. Чаще всего в обеих группах встречался большойпневмоторакс. В обеих группах было примерно равное количество отрытыхпневмотораксов (10 у пациентов основной группы и 9 в контрольной)и клапанных (по одному пациенту в каждой группе).Количество гемотораксов не совпадает с количеством раненых, так каки в контрольной и в основной группе было ранение средостения, непроникающее в плевральную полость.

Кроме указанных в таблице 14,в основной группе было 2 двусторонних малых и один двусторонний среднийгемоторакс, а в контрольной, один двусторонний малый и один двустороннийсредний гемоторакс.Таблица14.Величинагемотораксаупациентовсогнестрельнымипроникающими ранениями груди в основной и контрольной группе.ГруппаОсновная (71)Контрольная (67)Малыйгемоторакс22 (31,4%)19 (28,8%)Среднийгемоторакс23 (32,9%)21 (31,8%)Большойгемоторакс25 (35,7%)26 (39,4%)Всего70 (100%)66 (100%)р>0,05. Различия в группах незначимыБольшинство огнестрельных проникающих ранений груди в обеихгруппах были сочетанными (таблица 15).Таблица 15.

Характеристика огнестрельных проникающих ранений груди.Группы раненыхОсновная (71)Контрольная (67)Изолированные10 (14,1%)10 (14,9%)Сочетанные61 (85,9%)57 (85,1%)р>0,05. Различия в группах незначимыСочетания ранений разных областей в группах также сопоставимы.В обеих группах чаще встречались сочетанные ранения груди и живота (52%),а также сочетанные ранения груди и конечностей (47%), при этом в большейстепени повреждались нижние конечности при минно-взрывных ранениях.По степени шока обе группы также были сопоставимы.

Примернов половине случаев у раненых наблюдался тяжелый шок или терминальноесостояние, когда уровень систолического артериального давления был ниже 70мм.рт.ст. или не определялся совсем (таблица 16).30Таблица 16. Степени шока у пациентов с огнестрельными проникающимиранениями груди основной и контрольной групп.ГруппыШок IШок IIШок IIIТерминальноесостояниеОсновная (71)Контрольная (67)14 (19,7%)19 (28,4%)26 (36,6%)17 (25,4%)20 (28,2%)22 (32,8%)11 (15,5%)9 (13,4%)р>0,05. Различия в группах незначимыПри оценке основной и контрольной групп по основным шкаламобъективной оценки тяжести травмы различий не отмечалось (таблица 17).Таблица 17. Объективная оценка тяжести травм пациентов с огнестрельнымипроникающими ранениями груди.ШкалыВПХ-ОРШкала шокогенности НИИСП им. ДжанелидзеAISISSОсновная группа9,7±1,8Контрольная группа9,8±2,122,1±3,84,2±1,228,0±4,220,3±3,74,1±1,127,6±3,9р>0,05.

Различия в группах незначимыВ таблице 18 указаны оперативные доступы и приемы, использованныепри лечении огнестрельных проникающих ранений груди.Показанием к неотложной торакотомии в основной группе явилисьранение сердца у 3 пациентов, реанимационные мероприятия с открытыммассажем сердца у 2 пациентов, профузное внутриплевральное кровотечениеу 20 пациентов. В контрольной группе ранение сердца было поводомк неотложной торакотомии у 2 пациентов, еще у 2 выполнялся открытыймассаж сердца, у 15 раненых было профузное внутриплевральное кровотечениеи выполнена неотложная торакотомия, еще у 8 при получении 1000 мл кровии более из плевральной полости выполнили реинфузию и предприняливыжидательную тактику в течении нескольких часов и выполнена уже срочнаяторакотомия. При ранении сердца в основной группе проводилось ушиваниераны правого желудочка у 2 пациентов и правого предсердия у 1 раненого.

Ещев 1 случае, при нахождении осколка внутри миокарда левого желудочка31и отсутствии кровотечения, отложили удаление осколка до этапа центральногогоспиталя.В контрольной группе также проводилось ушивание ран левогожелудочка сердца 2 пациентам. Один из раненых погиб через несколько часовпосле операции на сердце во время выполнения лапаротомии и ушивания раныпечени.При кровотечении из раны легкого, даже если она находилась в области,близкой к корню легкого у раненых основной группы мы отказались отвыполнения лобэктомий и пневмонэктомий и останавливали кровотечениеатипичной резекцией легочной ткани или реже ушиванием раны легкого.

Намприходилось иметь дело исключительно с ранением паренхимы легкого, таккак все раненые с повреждением сосудов корня легкого погибают на поле боя.Таблица 18. Операции в грудной полости в основной и контрольной группах.ОперацииДренирование плевральнойполостиНеотложная и срочнаяторакотомия в т.ч.торакофренолапаротомияУшивание раны сердцаОткрытый массаж сердцаПневмонэктомияЛобэктомияАтипичная резекция легкогоаппаратнаяУшивание ран легкогоОстановка кровотечения изсосудов грудной стенкиУшивание печени и диафрагмыУшивание открытогопневмотораксаПХО ран грудиОсновная группа (71)68Контрольная группа(67)6425260320018‫٭‬2222313‫٭‬91983100111114‫٭‬р<0,05Одним разом решая три задачи, а именно останавливая кровотечение изткани легкого, устанавливая аэростаз и уменьшая время операции, мыпользовались аппаратной атипичной резекцией легкого.

После остановкикровотечения из легочной ткани, при нестабильной гемодинамике, не32проводилась ревизия и дренирование внутрилегочных гематом, а также неудалялись инородные тела в толще легочной ткани.В основной группе значимо больше было аппаратных атипичныхрезекций легкого и меньше ручных ушиваний легкого по сравнению сконтрольной. Объем операции на легком ограничивался только остановкойкровотечения путем его аппаратной атипичной резекции или реже ручногоушивания.В контрольной группе выполнено 2 пневмонэктомии, и оба пациентапогибли, 3 лобэктомии, после которых выжил только один пациент. Крометого, остановка кровотечения из легочной ткани и восстановление аэростазапроводились путем наложения ручных п-образных швов, что значительноувеличивало сроки операции, при этом аэростаз и гемостаз в легочной тканибыли неустойчивыми и прошивать легочную ткань приходилось снова и снова.Остановка кровотечения из грудной стенки проводилась в обеих группаходинаково или коагуляцией или прошиванием межреберных мышц.

Остановкакровотечения из межреберных артерий проводилось путем прошивания иперевязки, также как и из внутренних грудных артерий. Двум пациентам изконтрольной группы проводилось протезирование подключичной артерииаутовеной из внеплеврального доступа. Повреждение сосудов средостения намне встретилось ни в основной, ни в контрольной группе.Сочетанныеранениягрудииживота,сопровождающиесянестабильностью гемодинамики. В основной группе было 37 сочетанныхпроникающихраненийгрудииживота,изкоторых23былоторакоабдоминальных и 2 абдоминоторакальных.