Диссертация (Анализ морфофункционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов 12-15 лет с дистальной окклюзией зубных рядов и нарушениями осанки), страница 12

5.5):нормальное положение верхней челюсти (S/N/A=83°), ретроположениенижней челюсти (S/N/B=76,5°), нормальное положение резцов верхнейчелюсти (U1/NL=73°), ретрузия резцов нижней челюсти (L1/ML=87°),зубоальвеолярное укорочение в области моляров верхней (U6-NL=17 мм) инижней (L6-ML=26 мм) челюстей, уменьшение передних и задних высот(N-Gn=107 мм, Sna-Gn=59 мм, S-Go=60 мм).Рисунок 5.5 – ТРГ головы в боковой проекции пациента Б., 13 лет.100Магнитно-резонансноеисследованиевисочно-нижнечелюстногосустава с открытым/закрытым ртомЛевый ВНЧС (рис. 5.6): головка мыщелкового отростка нижнейчелюсти деформирована, выражено уплощена.

Контуры суставной ямкивисочной кости четкие и ровные. Суставные поверхности конгруэнтные.Суставная щель несколько расширена. Толщина кортикального слоя иинтенсивность сигнала от костного мозга не изменены. В полости суставасвободной жидкости не отмечается. На изображениях во фронтальной исагиттальной проекциях отмечается вентральное смещение суставного диска.Задняя связка расположена на 11-ти часах по отношению к окружностиголовки мыщелкового отростка нижней челюсти.

Биламинарная зона безособенностей. На изображениях с открытым ртом суставной диск смещаетсявместе с головкой к суставному бугорку, с признаками его частичнойрепозиции, при этом головка мыщелкового отростка несколько не доходит досуставного бугорка, визуализируется на уровне заднего ската бугорка. Наизображениях с максимально открытым ртом суставная головка смещаетсячуть кпереди от суставного бугорка.(а)(б)Рисунок 5.6 – МРТ левого ВНЧС пациента Б., 13 лет, вкососагиттальной плоскости: в положении привычной окклюзии головка НЧнаходится в нижнечелюстной ямке, определяется полная вентральнаядислокация суставного диска (стрелка) (а), при опускании НЧ головканаходится у заднего ската суставного бугорка, происходит частичнаярепозиция суставного диска (стрелка) (б).101Правый ВНЧС (рис.

5.7): головка мыщелкового отростка нижнейчелюсти имеет ровные контуры, несколько уплощена. Контуры суставнойямки височной кости четкие и ровные. Суставные поверхности конгруэнтные.Суставная щель несколько расширена. Толщина кортикального слоя иинтенсивность МР-сигнала от костного мозга не изменены.

В полости суставасвободнойжидкостидифференцируютсянеотмечается.Структурыбиламинарнойзонынеотчетливо, но сигнал от нее не изменен. Наизображениях во фронтальной и сагиттальной проекциях отмечаетсянезначительный передний подвывих суставного диска. Задняя связкарасположена на 11-ти часах по отношению к окружности головкимыщелкового отростка нижней челюсти. На изображениях с открытым ртомсуставной диск смещается вместе с головкой к суставному бугорку, принимаяправильное положение (полная репозиция диска).

На изображениях смаксимально открытым ртом суставная головка смещается за пределысуставной впадины.(а)(б)Рисунок 5.7 – МРТ правого ВНЧС пациента Б., 13 лет, вкососагиттальной плоскости: в положении привычной окклюзии головка НЧнаходится в нижнечелюстной ямке, определяется частичная вентральнаядислокация суставного диска (стрелка) (а),при опускании НЧ головканаходится у заднего ската суставного бугорка, происходит полная репозициясуставного диска (стрелка) (б).102Заключение:смещенияпризнакисуставногодисканезначительногоправогоВНЧС,вправляемогочастичнопереднеговправляемогопереднелатерального смещения суставного диска левого ВНЧС. Деформациялевой головки мыщелкового отростка нижней челюсти диспластическогохарактера.

Жевательные и крыловидные мышцы симметричны, структура ихсохранена.Компьютерная оптическая топография (рис. 5.8):во фронтальнойплоскости – норма (близкая к гармоничной осанка), в горизонтальнойплоскости – субнорма (незначительное скручивание), в сагиттальнойплоскости – норма (близкая к гармоничной осанка), грудная клетка –субнорма (незначительные отклонения).Рисунок 5.8 – Заключение КОТ пациента Б., 13 лет.103Функциональное исследование (кинезиография) (рис.

5.9): нарушениедвижения нижней челюсти при ее максимальном опускании и подниманиипри максимально возможной вертикальности движения, на максимальнойскорости, при ее максимальном выдвижении вперед, при ее боковыхдвижениях, при движении миоцентрики и при глотании.

Также отмечаетсяпатология осанки.Рисунок 5.9 – Кинезиограмма пациента Б., 13 лет.Полученныерезультатыисследованийпозволилиразработатьалгоритм диагностики и лечения пациентов 12-15 лет с дистальной окклюзиейзубных рядов, сопровождающейся дисфункцией височно-нижнечелюстногосустава, и нарушениями осанки (рис. 5.10).104ДИАГНОСТИКАКЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ▪▪▪▪ОпросОсмотрКлинические и функциональные пробыПальпация ВНЧСПризнаки нарушенийокклюзии,положения зубовРентгенологические(врач-рентгенолог);антропометрическиеметодыисследования(врач-ортодонт)Признаки нарушенийдвижений нижнейчелюстиПризнаки нарушенийосанки и искривленияпозвоночникаМРТ ВНЧСКинезиографияКОТ(врач-диагност)анализморфологических нарушенийВНЧС(врачфункциональнойдиагностики)анализ нарушенийдвижений нижнейчелюсти в различныхплоскостях, наличиепостуральныхнарушений(врач-ортопед,врач-остеопат,мануальныйтерапевт)анализ нарушенийосанки идеформацийпозвоночникаДИАГНОЗ▪▪▪▪Аномалии окклюзии, степень выраженностиМорфологические нарушения ВНЧСНарушения движений нижней челюсти в различных плоскостяхНарушения осанки и деформации позвоночникаЛЕЧЕНИЕ▪ Врач-ортодонт▪ Врач-гнатолог▪ Нормализация окклюзии▪ Нормализации функции ВНЧС▪ Регуляция нарушений осанки идеформаций позвоночника▪ Врач-ортопед▪ Врач-остеопат▪ МануальныйтерапевтРисунок 5.10 – Алгоритм диагностики и лечения пациентов с ДОЗР,дисфункцией ВНЧС и нарушениями осанки.105ЗАКЛЮЧЕНИЕНа базе ортодонтического отделения Клинического центра челюстнолицевой, пластической хирургии и стоматологии на основании утвержденныхкритериев включения и невключения было отобрано 32 пациента 12-15 лет сдистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной задним положениемнижнейчелюсти,дисфункциейвисочно-нижнечелюстногосуставаинарушениями осанки, и получены данные клинического обследования,антропометрическогоанализа,лучевыхметодовдиагностики(ортопантомографии, телерентгенографии головы в боковой проекции,магнитно-резонанснойтомографиивисочно-нижнечелюстногосустава,компьютерной оптической топографии) и функционального исследования(кинезиографии).Основными жалобами пациентов явились неровные зубы и ихнеправильноеположение(75%),неудовлетворительнаяэстетикалица(65,62%), неприятные ощущения в области височно-нижнечелюстного(56,25%), а именно щелчок и боль при различных движениях нижней челюсти.По выраженности жалоб и клинических проявлений дисфункциивисочно-нижнечелюстного сустава все пациенты были разделены на 3 группы.В первую группу вошло 14 (43,75%) пациентов, у которых дистальнаяокклюзия зубных рядов сопровождалась нарушением траекторий движениянижней челюсти, ее девиацией.

Во вторую группу – 10 (31,25%) пациентов, укоторых дистальная окклюзия сопровождалась щелчками при различныхдвижениях нижней челюсти (у 5 пациентов наблюдалась девиация всочетании с щелчками). В третью группу – 8 (25%) пациентов, у которыхдистальная окклюзия сопровождалась болью при различных движенияхнижней челюсти (у 4 пациентов наблюдалась девиация в сочетании с болью, у3 – щелчки в сочетании с болью).Дистальная окклюзия боковой группы зубов сочеталась с нарушениемокклюзии резцов.

В первой группе пациентов у 35,75% наблюдалась106сагиттальная резцовой дизокклюзия, у 35,75% – глубокая резцовая окклюзияи у 28,5 % – сочетание глубокой и сагиттальной резцовой дизокклюзии. Вовторой группе у 20% - сагиттальная резцовая дизокклюзия, у 50 % – глубокаярезцовая окклюзия и у 30% – сочетание глубокой и сагиттальной резцовойдизокклюзии. В третьей группе у 75% - глубокая резцовая окклюзия и у 25% сочетание глубокой и сагиттальной резцовой дизокклюзии. Сужение зубныхрядов и аномалии положения зубов отмечались у всех пациентов.По данным антропометрического анализа диагностических моделейчелюстей было выявлено сужение верхнего зубного ряда в областипремоляров и моляров (в среднем на 4,65±0,70 мм и 5,18±0,63 ммсоответственно), сужение нижнего зубного ряда в области премоляров имоляров (в среднем на 4,53±0,59 мм и 4,98±0,66 мм соответственно).

В группепациентов с наличием боли в области височно-нижнечелюстного суставанаблюдается укорочение переднего отрезка верхнего зубного ряда (на1,43±0,84 мм). При сужении и укорочении верхнего зубного ряда отсутствуютусловия для гармоничного развития и роста нижней челюсти, что приводит кее недоразвитию и вынужденному заднему положению, при которомнаблюдается смещение головок нижней челюсти и менисков височнонижнечелюстного сустава.По данным результатов цефалометрического анализа у всех пациентовотмечается нормальное положение верхней челюсти (S/N/A = 82,04±1,01°),заднее положение нижней челюсти (S/N/B = 76,21±0,75°) и, как следствие,увеличение A/N/B в среднем до 5,26±0,68°. Заднее положение нижнейчелюстисопровождалосьукорочениемтеланижнейчелюсти(Pg’-Go = 70,96±1,28 мм).

В группе пациентов с наличием боли в областивисочно-нижнечелюстного сустава отмечается более выраженная ретрузиярезцов верхнего зубного ряда (U1/NL = 79,50±3,11°). Также у пациентоввсех групп уменьшены значения параметров U6-NL и L6-ML в среднем до19,28±1,32 мм и 27,43±1,54 мм, что говорит о зубоальвеолярном укорочении в107области верхних и нижних моляров. Наблюдалось снижение параметровпередних и задних высот S-Go в среднем до 64,14±1,28 мм, N-Gn - 109,26±1,61мм, Sna-Gn - 58,95±1,55 мм.

Подобное снижение высот, сопровождающееглубокую резцовую окклюзию, является одной из причин патологическогоположения суставного диска. В сочетании с ротацией нижней челюсти почасовойстрелке,внутрисуставноепространствостановитсярезкоограниченным, это является предрасполагающим фактором к смещениюсуставного диска вперед.При клиническом обследовании височно-нижнечелюстного суставанарушение траекторий движения нижней челюсти, ее девиация наблюдалисьу 71,87%, щелчки – у 40,6%, боль - у 25% при различных движениях нижнейчелюсти, при этом жалобы на неприятные ощущения в области суставапредъявляли 56,25%. Всем пациентам проведена магнитно-резонанснаятомография височно-нижнечелюстного сустава. У пациентов с дистальнойокклюзией зубных рядов, нарушениями движений нижней челюсти и еедевиацией наиболее часто встречается переднее положение (64,28%) головкимыщелка в суставной ямке в положении привычной окклюзии, а такжеотмечается заднее положение (35,72%). Асимметрия суставной щелинаблюдается у всех пациентов вследствие ее сужения и расширения у 71,42%и 28,58% соответственно.