Автореферат (Влияние латентной вирусной инфекции на течение и прогноз рака мочевого пузыря), страница 6

Признаки ВПЧ-инфекции в виде койлоцитоза выявлены в 62,4%,внутриядерных включений - в 56,9% случаев всех исследованных биоптатов.Обращают на себя внимание высокие коррелятивные связи междуцитопатическимиизменениями,составляющимилимфоцитарно-плазмоцитарного инфильтрата, наличием вирусных ДНК в ткани опухоли, чтона наш взгляд указывает именно на проявления сочетанной вируснойинфекции. Принципиальной является степень выраженности указанныхизменений.У пациентов с немышечноинвазивным раком мочевого пузыря рискпрогрессии (в баллах) увеличивался по мере нарастания количественныхпоказателей наличия лимфоцитов в опухоли, периваскулярной лимфоиднойинфильтрации, очаговой гиперплазии лимфоцитов (в том числе и по типуфолликулов), и обратная зависимости наблюдалась в отношении койлоцитоза.Риск рецидива возрастал при появлении лимфоцитов в опухолевой ткани,периваскулярнойлимфоиднойинфильтрации,очаговойгиперплазиилимфоцитов, койлоцитоза, деструкции поверхности опухолевых клеток.Обратная зависимость наблюдалась в отношении наличия лейкоцитов в тканиопухоли.35Рассматривая прогностическую ценность выявленных морфологическихизменений, нами выявлены коррелятивные связи маркеров ангиогенеза иналичия лимфоцитов, рассеянных в строме R=0,355, p=0,005; лимфоцитов вопухоли и пролиферативной активности (R=0,453, p=0,009); периваскулярнойинфильтрации и CD31 (процент сосудов к площади всей опухоли) R=0,389p=0,03 и экспрессии Ki67 (R=0,339, p=0,058).

Высокие коррелятивные связиполучены при оценке экспрессии CD31 (общего числа сосудов) и койлоцитоза(R=0,475, p=0,006), внутриядерных включений (R=0,374, р=0,035). Такимобразом, можно рассматривать эти морфологические изменения как показателиростафакторовангиогенезаипролиферации.Указанныепризнакисвидетельствуют о неблагоприятном течении рака мочевого пузыря, так какассоциированы с увеличением стадии процесса, степени анаплазии, наличияпозитивных лимфоузлов и частоты рецидивов заболевания.Нами установлены уровни противогерпетических антител, при которыхтолько появляются эти морфологические изменения.

Возрастание уровняпротивовирусных антител и наличие вышеуказанных морфологическихизменений могут служить факторами неблагоприятного прогноза опухолевогороста, а также указывать на необходимость проведения противовируснойтерапии в послеоперационном периоде, поскольку она будет в данном случаеявляться этиологически и патогенетически оправданной.Данные иммуногистохимических исследованийВ литературе рассматриваются механизмы воздействия вирусов напролиферативную активность, апоптоз, ростовые факторы опухолевой клетки,выявлены эпигенетические мутации, нарушения метилирования генов (вчастности ВЭБ), онкомодулрующий эффект ЦМВ-инфекции.

Выявленоналичие экспрессии PD-L1 у пациентов с ВЭБ(+) опухолями.36Сводные данные по экспрессии основных иммуногистохимическихпоказателей представлены на рис. 12.Единичная/ множественнаяПервичный/рецидивный• Ki-67 R=-0,33, р=0,425,• ВЭБ(+) R=-0,926, p=0,074• CD31 R=-0,377, p=0,101• CD44 R=-0,429,p=0,076• Bcl-2 R=-0,516,p=0,086• Ki-67 R=-0,33, р=0,425,• ВЭБ (+) R=-0,926, p=0,074• Bcl-2 R=-0,327, p=0,3Т•Ki-67 R=-0,805, p=0,016•ВЭБ (+) R=-0,926p=0,074•Bcl-2 R=-0,589, p=0,044N• Ki-67 R=-0,781, p=0,038• CD31 R=0,562, p=0,019G• CD31 R=0,467, p=0,038• EGFR R=0,723, p=0,012• CD44 R=-0,557, p=0,152• Bcl-2 R=0,430,p=0,163Рис 12.

Уровень экспрессии маркеров апоптоза, пролиферации, ростовыхфакторов, маркеров ангиогенеза в зависимости от стадии опухолевогопоражения, степени анаплазии, множественного и рецидивного характерапоражения у пациентов с наличием вирусных ДНК в опухолевой ткани.Как представлено на рис.12, обратные корреляции получены междустадией процесса и экспрессией Ki-67, при этом у пациентов с наличием толькоДНК ВЭБ корреляционная зависимость усиливается. Такая же тенденциянаблюдается и при наличии позитивных лимфоузлов. Пролиферативнаяактивность у этой группы пациентов выше при одиночных опухолях.

Такие же37корреляционные связи получены и при первичном/рецидивном поражениимочевого пузыря.Экспрессия Bcl-2 у пациентов этой категории больных обратнокоррелировала со стадией процесса, единичной опухолью, с первичнымхарактером поражения. Положительные корреляции имели место со степеньюанаплазии. Следует отметить высокие коррелятивные связи с маркеромпролиферации Ki-67 (R=0,53, p=0,221). Высокая корреляция получена междуналичием ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска и экспрессией Bcl-2(R=0,386, p=0,215).Особое значение в вирусном онкогенезе придается неоангиогенезу. Вгруппе пациентов с наличием вирусных ДНК мы выявили высокиекоррелятивные связи между наличием экспрессии CD31 и ДНК ВЭБ, степеньюанаплазии.

Таким образом, по мере развития опухолевого процесса, экспрессияфакторов ангиогенеза повышается у этой категории больных.У пациентов с наличием вирусных ДНК мы не выявили корреляционныхсвязей между экспрессией CD31 и стадией процесса, тогда как общее числососудов коррелировало с наличием позитивных лимфоузлов, степеньюанаплазии, обратная корреляция имела место при единичном характерепоражения. Коррелятивные связи между экспрессией CD31 и наличиемвирусных ДНК в опухолевой ткани статистически достоверно высокие(R=0,492, p=0,028)Если рассматривать факторы адгезии, то в нашем исследованииэкспрессия CD44 была несколько выше у пациентов с наличием вирусных ДНКв опухолевой ткани, при этом имела место обратная корреляция междуэкспрессией CD44 и степенью анаплазии и единичным характером поражения.По всей видимости, метастатический потенциал опухолей у этой категориибольных не зависит от множественности поражения и возможен даже привысокодифференцированных опухолях.38Определены высокие коррелятивные связи между уровнем нуклеарныхантител к ВЭБ, анти-ВЭБ IgG-EBNA и экспрессией CD44 (R=0,54, p=0,025),равно как и в группе с наличием вирусных ДНК в опухолевой ткани (R=0,707,p=0,050).Мы получили высокие коррелятивные связи между фактором роста EGFRи степенью анаплазии.Пролиферативная активность у пациентов с наличием вирусных ДНК вопухолевой ткани в целом была выше, при этом у этой группы пациентовпролиферативная активность была выше в начальных стадиях заболевания, упациентов с наличием ВЭБ в опухолевой ткани эти корреляции былистатистически достоверно выше.

Tomokazu и соавт. (2018) при изучениипролиферативнойактивностиВЭБ-ассоциированнойназофарингеальнойкарциномы получили сходные данные, за счет активации белка-онкогена LMP1 на начальных стадиях онкогенеза.В нашем исследовании, выявленыкоррелятивные связи между наличием ВЭБ в опухолевой ткани и маркеромпролиферации Ki-67 (R=0,611, p=0,003).Получены статистически достоверные высокие коррелятивные связимежду уровнем анти-ВЭБ IgG-VCA и экспрессией EGFR как у пациентов сотсутствием вирусных ДНК (R=0,489, p=0,004), так и у пациентов сналичием вирусных ДНК в опухолевой ткани (R=0,47, p=0,032), упациентов, у которых в опухолевой ткани был выявлен ВЭБ, уровенькорреляции составляет R=0,57, p=0,049. Выявлены высокие коррелятивныесвязи между экспрессией EGFR и уровнем p53 и Ki-67, что подтверждаетзначимость этого маркера в онкогенезе рака мочевого пузыря. Исходя изполученных нами данных, у пациентов, особенно с наличием ВЭБ в опухолевойткани и высокими уровнями анти-ВЭБ IgG-VCA, возможно применениепрепаратов,ингибирущихпротивоопухолевую терапию.EGFR,какпатогенетическиобоснованную39Немаловажную роль играет способность инфицированных клетокуклоняться от иммунной атаки макроорганизма.

Повышенная экспрессияуказанного маркера свидетельствует о неблагоприятном течении опухолевогопроцесса при неоплазмах различных локализаций, при этом все большепоявляется публикаций о высокой экспрессии PD-L1 именно у пациентов сналичием ДНК ВЭБ в ткани опухоли. В нашем исследовании экспрессия PD-L1у пациентов с наличием вирусных ДНК в опухолевой ткани, а также упациентов с наличием морфологических признаков ВЭБ, ЦМВ, ВПЧ-инфекцииболее 1% выявлена у 9 из 10 пациентов в обеих группах.У пациентов с наличием ДНК ВЭБ в 81,1% случаев опухоли были низкоили умереннодифференцированными, первичными. По нашим данным из 27больных с наличием ДНК ВЭБ в опухолевой ткани у пациентов основнойгруппы в течение 5 лет наблюдения 5 пациентов умерло (3 - от прогрессииопухолевого процесса, 2 - в раннем послеоперационном периоде), у 10 больныхвозник рецидив, у 2 больных отмечалась прогрессия заболевания.

Следуетотметить, что из оставшихся 10 больных трем выполнена радикальнаяцистэктомия, 4 больным - резекция мочевого пузыря, у них данных за рецидивне получено. В остальных случаях данных за рецидив нет.У пациентов с присутствием ДНК ЦМВ в ткани опухоли, выявлены такиефакторы риска, как наличие сочетанной вирусной инфекции, инвазивность ивысокая атипия опухоли, полифокальность процесса и наличие лимфогенногометастазирования. В течение 5-летнего периода наблюдения умер один пациентот прогрессии заболевания, в 3 случаях имел место рецидив заболевания, в двухслучаях имела место прогрессия заболевания. Следует отметить, что в четырехслучаях сочетанного повышения уровня анти-ЦМВ IgG (более 670ед/мл) ианти-ВЭБ IgG-VCA (более 600ед/мл) развились опухоли других локализаций(гепатоцеллюлярный рак, рак простаты, рак желудка, рак молочной железы).40Приналичиисочетаннойинфекциинамивыявленоповышениепролиферативной активности опухоли, сосудистого фактора и ростовыхфакторов.Таким образом нами было разработано клинико-патогенетическоепредставление о роли вирусов в онкогенезе рака мочевого пузыря.

Рис. 13.Рис. 13. Клинико-патогенетическое представление роли вирусов в онкогенезерака мочевого пузыряТаким образом, суммируя все вышеизложенное, можно констатировать,что у пациентов, страдающих раком мочевого пузыря и наличием вирусныхДНК в опухолевой ткани, наличием хронической герпес- и ВПЧ-вируснойинфекции, имеет место повышение пролиферативной активности и снижениеапоптоза на этапе “премалигнизации”. По мере прогрессии опухоли происходитактивизация факторов ангиогенеза, адгезии, факторов роста. Все процессытекут на фоне способности инфицированных вирусами опухолевых клетокуклоняться от иммунного ответа и вторичной иммуносупрессии, латентного41воспаления. Характерной особенностью данной категории больных являетсявыраженнаялимфоиднаяинфильтрациястромальногокомпонентаимикроокружения опухоли, а также наличие цитопатических изменений.

Такимобразом, наличие герпес- и ВПЧ- вирусных инфекций в виде моно- инфекции,но чаще в виде микст-инфекции, являются достоверными факторами рискаразвития рецидива и наличия более инвазивных форм рака мочевого пузыря.ЗАКЛЮЧЕНИЕТаким образом, наличие герпес- и ВПЧ- вирусных инфекций в виде моноинфекции, но чаще в виде микст-инфекции, являются достоверными факторамириска развития рецидива и наличия более инвазивных форм рака мочевогопузыря. У пациентов с уже имеющейся опухолью мочевого пузыря иреактивациейлатентнойвируснойинфекции,увеличиваетсярискметастазирования и экспрессии ростовых факторов, что также ухудшаетпрогноззаболевания.Поставленыирешенызадачи,доказывающиенеблагоприятное влияние реактивации вирусной инфекции как на фонеимеющегося опухолевого процесса, так и на стадии “премалигнизации”преимущественно при наличии вирусных ДНК в ткани опухоли (как вмоноинфекции, так и, в особенности, сочетанной).У больных с диагнозом рак мочевого пузыря целесообразно и показанообследование на наличие герпес-вирусов (ВЭБ и ЦМВ), ВПЧ высокогоонкогенного риска, а также более тщательного изучения морфологическихпрепаратов для выявления признаков ухудшающих прогноз и повышающихразвитие рецидива опухоли.