Диссертация (Научное обоснование повышения эффективности организации медицинской помощи пациентам терапевтического профиля), страница 6

Основные тенденции стандартизации медицинской помощи в условияхреформирования здравоохраненияРезультативностьсистемыздравоохраненияопределяетсяобщедоступностью и качеством медицинской помощи. Согласно ФЗ от 29 ноября2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РоссийскойФедерации» «доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности кместу жительства, месту работы или обучения;2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем ихквалификации;3) возможностью выбора медицинской организации и врача;4) применением порядков оказания медицинскойпомощиистандартовмедицинской помощи;5) предоставлениеммедицинскойорганизациейгарантированногообъемамедицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантийбесплатного оказания гражданам медицинской помощи»[293].Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утвержденииПорядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условийпредоставлениястрахованию»медицинскойпрописываетпомощипоинструментыобязательномуреализациимедицинскомуконтролякачества31медицинской помощи Важнейшим фактором «создания системы качественной идоступной медицинской помощи является наличие единых для всей территорииРоссийской Федерации порядков и стандартов оказания медицинской помощипри наиболее распространенных и социально значимых заболеваниях ипатологическихсостояниях.Онииспользуютсяприформированиитерриториальной программы государственных гарантий в сфере медицинскихуслуг и их выполнение гарантируется гражданам на всей территории РФ.

Вместес тем они описывают медицинскую технологию, которая применима к«среднему» пациенту и не всегда учитывает особенности течения заболевания уконкретного пациента, поэтому стандарт необходимо использовать в комплексе сдругими критериями оценки» [121, 124, 208, 209, 258, 351,370, 372].Стандарты и Порядки оказания медицинской помощи гарантируютпотребителю получение качественной медицинской помощи.

Это – основа дляустановления тарифа в соответствии с базовой программой обязательногомедицинского страхования. Обязательность их соблюдения гарантируетсянормативными актами Правительства РФ. Поэтому для тех медицинскихорганизаций, которые участвуют в реализации ПГГ, медицинская помощь будетоплачиваться в соответствии со стандартом[264, 269, 272, 273, 274, 275, 277]. Встандарт включены определенные медицинские услуги и лекарственныепрепараты, они могут быть положены в основу разграничения платных ибесплатныхмедицинскихуслугвгосударственныхимуниципальныхучреждениях здравоохранения. В то же время «порядки могут служить не дляконкретизации медицинской помощи по объемам в целом, а для определениятребованийк конкретным медицинским организациям, осуществляющиммедицинскую деятельность в соответствии со стандартами медицинской помощина конкретных этапах ее оказания»[5, 7, 9, 10, 11, 127].

Наряду сэтим, «ряднормативно-правовых актов МЗ и СР РФ, МЗ РФ невозможно однозначнорасценивать как жестко обязательные для исполнения в реальных условияхпрактической деятельности. К таким нормативно-правовым актам как раз32относятся федеральные приказы, утверждающие стандарты медицинской помощибольным с определенными нозологиями» [132, 229, 257, 264, 270, 321, 366].Лукьянцева Д.В. (2014) считает: «стандарты медицинской помощи ипротоколы ведения больных федерального уровня направлены на обеспечениецелостности лечебно-диагностического процесса, преемственности и взаимосвязив оказании медицинской помощи в различных медицинских организациях иопределяют гарантированный минимум качественного оказания медицинскойпомощи. Однако они не учитывают конкретные особенности отдельныхсубъектов РФ и медицинских организаций (материально-технические условия,сложившиеся организационно – технологические подходы к организациимедицинскойпомощиидр.),которыеопределяютпутиреализацииустановленных стандартами требований, в том числе за счет увеличения объемовоказываемой медицинской помощи.

Поэтому целесообразно, чтобы введениестандартов предусматривало адаптацию стандартов к местным условиям всоответствии с принятой на федеральном уровне методологией» [129].Батрова Ю.В. с соавторами (2010), Беляев Ю.М. с соавторами (2012)считают, что «необходимы оптимизированные стандарты и клиническиепротоколы, учитывающие не только общефедеральные тенденции, но ирегиональные особенности»[30, 31].Поскольку стандарт применяется при «организации оказания медицинскойпомощи, в нем определены усредненные показатели частоты предоставления икратности применения медицинских услуг. От медицинской организации нетребуется точного соблюдения всего перечня медицинских услуг, приведенного встандарте.

Стандарты выполняют две важные функции: во-первых, ониопределяют объем медицинской помощи, который гарантирует ее качество, а вовторых – объем медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно.Стандартыгарантируют«экономноекачество»-чтобыпомощькачественной, но при этом рациональной и продуманной»[29, 111].была33Воробьев П.А. (2005, 2008, 2010, 2016) считает, что «нужны стандартытерриториального уровня.

В протоколах сведена информация о том, что нужноделать, каков минимальный уровень помощи, гарантируемый государством, какоказывать помощь и в стационаре и в поликлинике, как проводить профилактикуиосуществлятьреабилитацию.Втерриториальныхдокументахдолжнасодержаться информация о том, как нужно делать. Например, в Протоколе погипертонии написано, что в ряде случаев больным необходимо ЭхоКГ,дуплексное сканирование почечных артерий. Однако не во всех учрежденияхрегиона эти процедуры выполняются, и в стандарте территориального уровняпрописывается, где это можно сделать, в какое время какие не обходимо прислатьдокументы, чтобы записать пациента в очередь, нужна для этого госпитализацияи т. д.

Кроме того, конкретизируется экономическая составляющая, формируетсятариф на оказание медицинской помощи — ведь за нее платит территориальныйфондОМСибюджет.Иименноздесьнеобходимосбалансироватьплатежеспособность региона и объем помощи, обосновать при необходимостисубвенции из Федерального фонда ОМС. Основой финансирования медицинскойпомощи является стандарт»[43, 44,45, 46, 47].В «основу непрерывности повышения качества медицинской помощи какведущие ориентиры должны быть заложены совершенствование и усилениестимулирующей роли хозяйственного механизма в интенсификации работыорганов и учреждений здравоохранения, установление зависимости фонда оплатытруда от конечных результатов деятельности медицинского персонала.

При этомв обеспечении непрерывности повышения качества медицинского обслуживанияглавное место отводится использованию методических, нормативно-правовыхдокументов, в том числе медицинских стандартов»[39,40, 249, 276, 361].Линденбратен А.Л. и Ковалева В.В. с соавт.(2011, 2012, 2015) считают, чтостандарты должны базироваться на принципах доказательной медицины иучитывать экономические возможности государства, так как во всем мире оценка34качества медицинской помощи с использованием стандарта-эталона признаетсяправильным и наиболее объективным подходом [123, 124, 125, 126, 127].Переход с 2013 года « на преимущественно одноканальное финансированиемедицинской помощи в рамках системы ОМС, вызвал необходимость реализациина уровне регионов комплекса организационных мероприятий по подготовке ивключению в тариф на оплату медицинской помощи за счет ОМС расходов наоплату услуг связи, транспортных, коммунальных услуг, работ и услуг посодержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, приобретениеоборудования.

Внедрение полного тарифа оплаты медицинской помощи за счетсредствсистемыобязательногомедицинскогострахованиядолжноосуществляться с учетом необходимости выполнения стандартов оказаниямедицинской помощи, установленных МЗ и СР и МЗ России, а также на основеэффективных способов оплаты медицинской помощи, ориентированных нарезультаты деятельности. Объемы средств, выделяемые на внедрение стандартовоказания медицинской помощи в каждом регионе, зависят от текущейобеспеченности обязательного медицинского страхования»[12, 13, 175, 176].Кроме того, для муниципального здравоохранения необходим стандарт объема иструктурымедицинскогообеспечениянаселения,включающийобъемдиагностической и лечебно-профилактической помощи, а также условия еедоступности [41, 82, 110, 112, 345, 366, 367].По мнению Батровой Ю.В.

с соавторами (2010), Бреусова А.В. с соавторами(2006), Шибкова Н.А. с соавторами (2010)и др. «нельзя не учитыватьособенности системы организации медицинской помощи в стране: объемфинансирования системы здравоохранения, способы оплаты медицинских услугпоставщикам, подходы к решению кадровых вопросов и вопросов материальнотехнического обеспечения системы, механизмы регулирования реализациипринципов социальной справедливости в решении вопросов доступностипервичной и специализированной дорогостоящей медицинской помощи. При35этом важна роль стандартов, которые позволяют обеспечить единый подход приобеспечении медицинской помощи и регистрации случаев заболеваемости» [26,30, 36, 307, 358].Эффективное функционирование системы, основанное на оптимальнойорганизационнойструктуреитесномвзаимодействииееструктурныхкомпонентов с одновременным четким разграничением функций, предполагаетналичие разных подходов к порядку госпитализации на разных уровнях системыи принципов отбора на стационарное лечение в больницы разного типа имощности.

На определение перечня стационарных услуг влияют многие факторы,включаяэпидемиологическуюситуацию(частотаитяжестьболезней),распределение населения и его половозрастную структуру, средства связи итранспорта, деятельность периферийных служб здравоохранения и социальноэкономические условия конкретных территорий. В свою очередь, «это находитотражение в различии состава госпитализируемых по этапам оказаниямедицинской помощи. На тактику ведения конкретного пациента влияетмножество причин: клиническое мышление врача, использование в работеклинических рекомендаций).

Врач обязан лечить пациента исходя из целинаилучшего достижения результатов лечения»[6, 12, 15, 50, 51, 52, 199, 361, 362,363].Пребывание пациентов в стационаре более 7 дней, как правило,необоснованно. Организация амбулаторной медицинской помощи больным послегоспитализации в отделениях долечивания и восстановительной терапии, а такжеадекватный контроль врачом общей практики назначений, сделанных встационаре, позволит без ущерба для состояния здоровья пациентов выписыватьих раньше и тем самым экономить до 30% койко-дней [133, 136, 137, 146, 155,271].В.В.

Власов (2013) в своих работах указывает на то, что основнойтенденцией в области жесткой стандартизации является создание обязательныхтребований к действиям врача и организации в условиях непосредственной и36значительной угрозы жизни пациента и в отношении действий, эффективностькоторых убедительно доказана. В то же время автор указывает на несоответствиеобъемов финансирования системы здравоохранения разработанным клиническимрекомендациям [39, 40, 41].Самородская И.В. (2013), анализируя структуру стандартов, указывает, чтоуслуги, указанные в стандартах, не соответствуют основным понятиям, принятымв здравоохранении.