Диссертация (Научное обоснование повышения эффективности организации медицинской помощи пациентам терапевтического профиля), страница 5

Если по медицинским показаниям при наличии факторов, утяжеляющихтечение патологического процесса, длительность лечения больного превысиласроки,регламентированныестандартоммедицинскойпомощисучетомустановленного отклонения, оплата осуществляется за фактический объеммедицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества иусловий предоставления медицинской помощи»[179]. Вышестоящими органамиуправления разъясняется, что с «учетом территориальных особенностей,нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации могут бытьустановлены этапы (уровни) оказания медицинской помощи по стандарту. Приприменении стандартов следует также учитывать виды, условия и формыоказания медицинской помощи в медицинской организации соответствующеготипа и уровня»[185].С 01.01.2014 года Постановлением Правительства Российской Федерации«установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания,включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клиникостатистические группы заболеваний)» [220].Медицинские стандарты обеспечивают необходимый уровень оказаниямедицинской помощи каждому гражданину РФ в соответствии с программами поохране здоровья (федеральными и территориальными), утвержденными вустановленном порядке.

В зависимости от административно-территориального25деленияониподразделяютсянагосударственные(дляРФвцелом),территориальные (для краев, областей и городов Москвы и Санкт-Петербурга),международные (ВОЗ)[201].Основные термины и определения стандартизации в здравоохранениизаконодательно закреплены нормативными актами МЗ РФ.

Согласно отраслевомустандарту № 91500.01.0005-2001 «стандарт – это нормативный документ,разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, вкотором устанавливаются для всеобщего и многократного использованияправила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видовдеятельности или их результатов и который направлен на достижениеоптимальной степени упорядочения в определенной области. Протокол ведениябольного – нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении,определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному приопределенном заболевании, с определенным синдромом или при определеннойклинической ситуации»[202].Длясовершенствованияуправленияотрасльюздравоохранения,гарантированности ее неразрывности за счет единых подходов к планированиюдеятельностимедицинскихорганизаций,рациональномуиспользованиюкадровых, материальных и финансовых ресурсов, повышению качества оказаниямедицинскойпомощинеобходимаединаясистемастандартизации.«Стандартизация в здравоохранении базируется на соблюдении следующихосновных принципов: принцип согласия (консенсуальности) – взаимное стремление всехсубъектов к достижению согласия при разработке и введении в действиенормативных документов системы стандартизации; принцип единообразия – единый порядок разработки, согласования,принятия и введение в действие нормативных документов, надзора иконтроля за соблюдением требований нормативных документов постандартизации;26 принципзначимости–социальная,научнаяиэкономическаяцелесообразность разработки и применения нормативных документов впрактическом здравоохранении; принцип актуальности – соответствие требованиям законодательства инормативно-правовым актам Российской Федерации, международнымнормативным документам и современным достижениям науки; принцип комплексности – согласование предъявляемых к объектамстандартизации требований между собой; принцип проверяемости – обеспечение возможности контроля заданных внормативных документах требований объективными методами»[203].«Целью стандартизации в здравоохранении является повышение качествапрофилактических и лечебно-диагностических мероприятий, решение задачсохранения и улучшения здоровья населения.

Одними из основных задач вобласти стандартизации в здравоохранении являются нормативное обеспечениереализации законов в области охраны здоровья граждан и Концепции развитияздравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, создание единойсистемыоценкипоказателейкачестваиэкономическиххарактеристикмедицинских услуг, установление научно-обоснованных требований к ихноменклатуре,объемуикачеству,субъектами, участвующимиустановлениетребованийобеспечениев оказаниикусловиямвзаимодействиямеждумедицинской помощи, а такжеоказаниямедицинскойпомощи,эффективности, безопасности, совместимости и взаимозаменяемости процессов,оборудования, инструментов, материалов, медикаментов и других компонентов,применяемых в здравоохранении» [184].

Медицинские услуги являются сложными важным объектом качества оказания медицинской помощи. Необходимость ихпричастности «определяется потребностями здравоохранения, является основойдляпланированиядеятельностимедицинскихучреждений,органовздравоохранения, фондов обязательного медицинского страхования, а также дляоценки результатов оказания медицинской помощи (качества, экономических27показателей, расчета подушевых нормативов и т.д.). В процессе стандартизациимедицинских услуг предусматривается формирование требований к условиям ихвыполнения, медицинским технологиям (протоколам ведения пациентов) ирезультатам (исходам), позволяющих объективизировать оценку качестваоказания медицинской помощи»[185].

«При этом, нормативные документы могутсодержать как минимально необходимый, так и рекомендуемый уровеньтребований» [203].Предоставление медицинской помощи в медицинских организациях разногоуровнярегулируютсяприказамиМЗРФ.Регламентируется«оказаниемедицинской помощи в виде первичной медико-санитарной помощи; скорой,специализированной,втомчислевысокотехнологичной,паллиативноймедицинской помощи. Вышеперечисленные виды медицинской помощи могутоказываться амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточногомедицинского наблюдения и лечения); в дневном стационаре (в условиях,предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, нетребующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно(в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение илечение); вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в томчисле скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортномсредстве при медицинской эвакуации).

Первичная специализированная медикосанитарнаяпомощьоказываетсяврачами-специалистамивамбулаторныхусловиях по направлению участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики(семейных врачей), врачей-терапевтов цехового врачебного участка, врачейспециалистов, при самостоятельном обращении больного в медицинскуюорганизацию, а также при дистанционном консультировании больных сиспользованиеминформационныхстационаре»[210,211,212,213].технологий«Специализированнаяиливмедицинскаядневномпомощьвключает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний,требующих использования специальных методов и сложных медицинских28технологий, а также медицинскую реабилитацию и оказывается в стационарныхусловиях по направлению врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики(семейных врачей), врачей-кардиологов, при доставлении больного бригадойскорой медицинской помощи, а также при самостоятельном обращении больногов медицинскую организацию.

Больным, требующим срочного медицинскоговмешательства, оказывается скорая, в том числе скорая специализированная,медицинская помощь фельдшерскими, врачебными или специализированнымивыездными бригадами скорой медицинской помощи. В случае отсутствиямедицинскихпоказанийвысокотехнологичной,кспециализированной,медицинскойпомощи,больнойвтомчисленаправляетсяподнаблюдение врача-специалиста, участкового врача-терапевта, врача общейпрактики в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара всоответствии с рекомендациями»[205].

«При наличии у больного медицинскихпоказаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи направлениебольного в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичнуюмедицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком направленияграждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинскойпомощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральномбюджете Министерству здравоохранения и социального развития РоссийскойФедерации,путемпримененияспециализированнойинформационнойсистемы»[218]. «Больные, получившие специализированную, в том числевысокотехнологичную, медицинскую помощь, направляются для медицинскойреабилитации в специализированные медицинские и санаторно-курортныеорганизации.Так,кардиологическогосогласноотделенияПоложениювпредусматриватьпомещениедлядиагностическихманипуляцийиоборганизацииструктуреотделенияпроведенияпроцедурдеятельностирекомендуетсяспециальных(временнаялечебно-эндокардиальнаяэлектростимуляция, внутриаортальная баллонная контрпульсация и др.), что29требует приобретения специального медицинского оборудования, подготовкисоответствующих высококвалифицированных медицинских кадров» [215].«Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества иусловий предоставления медицинской помощи» регламентирует проведениеконтроля «за оказанием медицинской помощи, объемов, сроков, качества иусловий предоставления медицинскими организациями в объеме и на условиях,которые установлены территориальной программой обязательного медицинскогострахования и договором на оказание и оплату медицинской помощи пообязательномумедицинскомустрахованию.Цельюконтроляявляетсяпредупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатомнесоответствияоказанноймедицинскойпомощисостояниюздоровьязастрахованного лица; невыполнения или неправильного выполнения порядковоказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, медицинскихтехнологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатамконтроля и принятие мер уполномоченными органами» [204].

В соответствии счастями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г.№ 326-ФЗ «Обобязательном медицинском страховании в Российской Федерации» «результатыэкспертизы качества медицинской помощи являются основанием для примененияк медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федеральногозакона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи пообязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа воплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)»[293].«Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощиопределяется планом проверок страховыми медицинскими организациямимедицинскихорганизаций,согласованнымтерриториальнымфондомобязательного медицинского страхования и составляет не менее 5% от числазаконченных случаев лечения в стационаре; 3% от числа законченных случаевлечения – в дневном стационаре; 0,5% от числа законченных случаев лечения по30результатам медико-экономического контроля – при оказании амбулаторнополиклинической помощи»[204].Таким образом, в настоящее время Правительством РФ, министерствомздравоохранения РФ, Федеральным Фондом ОМС подготовлен и издан пакетнормативных актов, координирующий и контролирующий оказание медицинскойпомощи взрослому населению.1.3.