Диссертация (Научное обоснование повышения эффективности организации медицинской помощи пациентам терапевтического профиля)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯСАРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТИМЕНИ В.И. РАЗУМОВСКОГОМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиСазанова Галина ЮрьевнаНАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИПАЦИЕНТАМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранениеДиссертация на соискание учѐной степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук, доцентЕругина Марина ВасилидовнаСаратов 20172ОГЛАВЛЕНИЕВведение…………………………………………………………………………...5Глава 1. Организационно-методические и социально – экономическиеаспекты оказания медицинской помощи на современном этапе …………1.1.

Характеристикасоциально-демографических16показателейобщественного здоровья в современной России………………………………..161.2. Нормативно-правовое обеспечение медицинской деятельности.................201.3. Основные тенденции стандартизации медицинской помощи в условияхреформирования здравоохранения ……………………………………………...30Глава 2. Методология и методы исследования…………………………….452.1. Программа, основные этапы работы, методы исследования ……………..452.2. Характеристика объектов исследования…………………………………..482.3. Методика проведения анализа выполнения стандартов стационарноймедицинской помощи …………………………….................................................2.4.

Методикаизученияпоказателейзаболеваемости,60смертностиинвалидности взрослого населения региона…….............................................652.5. Методика расчета оптимальных объемов предоставления стационарноймедицинской помощи пациентам терапевтического профиля и необходимогочисла коек в регионе………………………………………………………………682.6. Методика проведения организационного эксперимента…………………70Глава 3. Основные тенденции состояния здоровья взрослого населенияСаратовской области ………………………………………………………….73Глава 4. Выявление зон низкой эффективности оказания стационарноймедицинской помощи на разных этапах ……………………………………..864.1. Анализ выполнения стандартов медицинской помощи (по данныммедицинской документации)………………… .…………………………….….884.2. Оценка заключений экспертов СМО и ТФОМС по контролю качествастационарной помощи …………………………………………………………..1104.3.

Мнения медицинских работников о причинах невыполнения стандартови путях обеспечения их реализации (по данным анкетирования)…………….12434.4. Контент-анализнормативно-правовыхактовконтролякачествамедицинской помощи…………………………………………………………….130Глава 5. Организационно – экономический анализ использованияресурсов системы здравоохранения региона ……………………………….1415.1. Результаты мониторинга медико – экономической экспертизы иэкспертизы качества медицинской помощи в медицинских организацияхрегиона ……………………………………….…………………………………..1415.2. Анализ обеспеченности койками и врачебными кадрами медицинскихорганизаций региона …..……………………………………………………….Глава 6.

Научноеорганизацииобоснованиемедицинскойнаправленийпомощи145совершенствованияпациентамтерапевтическогопрофиля в регионе …………………………………………………………..….154Заключение ………………………………………………………………………172Выводы …………………………………………………………………………..188Практические рекомендации ………………………………………...............192Список сокращений ……………………………………………………………..

194Список литературы………………………….…………………………………Приложение 1. Распределениепациентовсболезнями195системыкровообращения, получавших стационарную медицинскую помощь в 2015году на круглосуточных койках в медицинских организациях Саратовскойобласти по классам МКБ ………………….…………………………………….244Приложение 2. Анкета для экспертов ТФОМС и СМО с целью определенияуровня использования стандартов медицинской помощи пациентам сболезнями системы кровообращения…………………………………………..247Приложение 3. Анкета для медицинских работников с целью определенияуровня использования стандартов медицинской помощи пациентам сболезнями системы кровообращения……………………………………………251Приложение 4.

Анкета для руководителей медицинских организаций сцелью определения уровня использования стандартов медицинской помощипациентам с болезнями системы кровообращения…………………………….2544Приложение 5. Картастационарноговыкопировкибольного(ф.003-у)данныхсизмедицинскойэссенциальнойкарты(первичной)артериальной гипертензией……………………………………………………..Приложение 6. Картавыкопировкиданныхизмедицинской257карты 262стационарного больного (ф.003-у) со стабильной стенокардией…………….Приложение 7. Характеристикареализациипараметровлечебногокомпонента в медицинских организациях региона……………………………273Приложение 8. Сравнительная характеристика соответствия и кратностипримененияпараметров стандартовмедицинской помощи пациентам сэссенциальной (первичной) гипертензией с клиническими рекомендациями«Артериальная гипертония у взрослых»……………275Приложение 9.

Сравнительная характеристика соответствия и кратностиприменения параметров стандартов медицинской помощи пациентам состабильной стенокардией с клиническими рекомендациями «Стабильнаяишемическая болезнь сердца»…………………………………………………2825ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования и степень разработанности темы. Всовременных условиях нестабильного социального и экономического положениянаселения одной из целей здравоохранения «является формирование системы,обеспечивающей доступность медицинской помощи всем категориям граждан иповышение еѐ эффективности» (Щепин В.О., 2013, Щепин О.П., 2014,Линденбратен А.Л., 2015,Стародубов В.И., 2015, Сон И.М., 2016, и др.).Реализация «Концепции долгосрочного социально-экономического развитияРоссийской Федерации на период до 2020 года» предполагает решения рядаприоритетных задач развития системы здравоохранения.

При этом необходимоучитывать региональные особенности в части обеспечения ресурсов и оценкидеятельности системы здравоохранения.Соответственно ФЗ от 21.11.2011 года № 323 – ФЗ «Об основах охраныздоровьягражданвРоссийскойФедерации»«доступностьикачествомедицинской помощи, помимо других моментов, обеспечивается применениемпорядков и стандартов медицинской помощи и предоставлением медицинскойорганизацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии спрограммойгосударственныхгарантийбесплатногооказаниягражданаммедицинской помощи»[293].

В действующих нормативных актах указывается на«обязательность выполнения порядков и стандартов медицинской помощи,которыеопределяютгарантированныйминимумкачественногооказаниямедицинской помощи, в то же время они не учитывают определенную спецификурегионов РФ и медицинских организаций (материально-технические условия,ресурсное обеспечение, организацию медицинской помощи и др.), которыевлияют на выполнение компонентов стандарта» (Царик Г.Н., 2007, Павлов Г.Н.,2013, Самородская И.В. с соавт., 2013, Стародубов В.И.

с соавт., 2013, ХабриевР.У., 2013, Цой В.К., 2013, Успенская И.В., 2013, Тарычев В.В., 2014, НайговзинаН.Б. с соавт., 2015 и др.).6В стандартах медицинской помощи представлены усредненные показателичастоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, которыевыполняют две важные функции: во-первых, они определяют объем медицинскойпомощи, который гарантирует ее качество, а во-вторых – объем медицинскойпомощи, которая предоставляется бесплатно. Стандарты гарантируют «экономноекачество» – чтобы помощь была качественной, но при этом рациональной ипродуманной» (Батрова, Ю.В. ,2010, Кочубей А.В., 2013).

Они позволяютоценивать объем выполненных медицинских услуг пациентам только наконкретном этапе оказания медицинской помощи и не учитывают объемоказанных медицинских услуг на других этапах; не учитывают наличие упациентов коморбидных состояний и сопутствующих заболеваний, что приводитк необоснованному тиражированию диагностических и лечебных услуг дляконкретного пациента, а также нерациональному использованию ресурсовздравоохранения (Александрова О.Ю., 2013, 2015)..Вместе с этим «отмечается неравномерное распределение диагностическихресурсов по уровням оказания медицинской помощи с концентрацией их встационарах многопрофильных лечебно-профилактических учреждений крупныхгородов.

Имеются серьезные недостатки в обеспечении ресурсами и организациидеятельности диагностических подразделений первичного звена здравоохранения,в результате чего диагностические возможности его значительно ограничены»(Орлов, Е.М. 2010, Ощепкова, Е.В. ,2011, Сквирская Г.П., 2011, Сайгитов, Р.Т.2015). Это способствует выявлению нарушений при проведении медикоэкономической экспертизы и экспертизы контроля качества в результате проверокстраховыми медицинскими организациями и ТФОМС медицинских организаций(Еругина М.В. 2011, 2014 Артемьева Г.Б., 2013).Разработанныепрофессиональнымисообществамив2016годуирекомендованные к применению Клинические рекомендации включают в себявиды, объем и индикаторы качества оказания медицинской помощи пациентам навсех этапах еѐ оказания с учетом наличия у пациента сопутствующей патологии и7коморбидных состояний.

Однако в нормативных актах не определены областиприменения стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций(Вялков А.И., 2010, Алексеева Н.Ю., 2011, Александрова О.Ю., 2012, 2015).Высокий уровень заболеваемости и смертности от БСК, злокачественныхновообразований,болезнейоргановпищеварениястановитсясерьезнымпрепятствием для экономического развития страны, обусловливая масштабныедемографические и экономические потери. Этому способствует и слабоетехническоеоснащениемедицинскихорганизацийсоответствующейдиагностической аппаратурой, и недостаточная укомплектованность врачамиспециалистами в городах и в сельской местности.