Диссертация (Современные подходы к оптимизации использования противомикробных средств в условиях многопрофильного стационара)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОМСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиФОМИНЫХСтелла ГеннадьевнаСОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯПРОТИВОМИКРОБНЫХ СРЕДСТВВ УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА14.03.06 – фармакология, клиническая фармакологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук,профессор,член-корреспондент РАН,Козлов Роман СергеевичОмск – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………Глава 1.ОБОСНОВАНИЕЛИДИРУЮЩЕГОПОЛОЖЕНИЯКЛИНИЧЕСКОГОФАРМАКОЛОГА В СИСТЕМЕ КОНТРОЛЯАНТИМИКРОБНОЙТЕРАПИИВМНОГОПРОФИЛЬНОМСТАЦИОНАРЕ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1.Клиническая фармакология какврачебная специальность: достиженияи проблемы…………….151.2.Формулярная система: определениепонятий, виды, этапы внедрения……221.3.Фармакоэкономикаифармакоэпидемиологиякакинструментыклиническойфармакологии…………Внутрибольничные инфекции:неизбежность и реалии………………Система контроля противомикробнойтерапии – объективные предпосылкидля лидирующей позицииклинического фармаколога………..261.4.1.5.Глава 2.63137МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1.Материалы……………………………2.2.Методы исследования432.2.1.Методыисследованияколичественныхикачественныххарактеристик микроорганизмов –возбудителейвнутрибольничныхинфекций…………………………….462.2.2.

АВС, VEN-анализ: технологияпроведения и аналитическая оценкарезультатов…………………………..502.2.3. Экспертные методы оценкикачества фармакотерапии………….5732.2.4. Статистические методы……..Глава 3.МОНИТОРИНГКОЛИЧЕСТВЕННЫХИКАЧЕСТВЕННЫХСВОЙСТВМИКРООРГАНИЗМОВ – ВОЗБУДИТЕЛЕЙВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ – КАКОСНОВА СОСТАВЛЕНИЯ ПРОТОКОЛОВПРОТИВОМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ3.1.3.2.3.3.3.4.Количественнаяикачественнаяоценкареспираторныхпатогенов…………………….63Количественнаяикачественнаяоценкараневыхпатогенов…………………………….100Количественнаяикачественнаяоценка мочевых патогенов …………Количественнаяикачественнаяоценкаангиогенныхпатогенов…………………………….124148Построениекраткосрочногоинтервальногопрогнозаисовершенствованиепротоколовпротивомикробнойтерапиивмногопрофильном стационаре………163АВС, VEN-АНАЛИЗ:ИТОГИ,ЭКСТРАПОЛЯЦИЯРЕЗУЛЬТАТОВМИКРОБНОГОМОНИТОРИНГАНАФОРМИРОВАНИЕЗАКУПКИПРОТИВОМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ4.1.Анализинвестиционнойпривлекательностизатратнаприобретениепротивомикробныхсредств с различным клиническимпотенциалом…………………………...1833.5.Глава 4.614.1.1.Анализинвестиционнойпривлекательностизатратнаприобретениепротивомикробныхсредств,обладающихзначимойактивностьювотношенииграмотрицательныхвозбудителей,продуцирующих БЛРС………………..18844.1.2.Анализинвестиционнойпривлекательностизатратнаприобретениепротивомикробныхсредств, обладающих выраженнойантисинегнойной активностью……….4.1.3.Анализинвестиционнойпривлекательностизатратнаприобретениепротивомикробныхсредств, обладающих доказаннойMRSA активностью ………………….4.2.4.3.Глава 5.198203208ЭКСПЕРТИЗАРАЦИОНАЛЬНОГОНАЗНАЧЕНИЯАНТИБИОТИКОВКАКИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТАВНЕДРЕНИЯПРОТОКОЛОВПРОТИВОМИКРОБНОЙТЕРАПИИИСОЗДАНИЯ ПРЕДПОСЫЛОК ДЛЯ ИХПЕРЕСМОТРА5.1.5.2.Глава 6.Экстраполяция результатов АВС,VEN анализа на формированиезакупкипротивомикробныхсредств………………………………Разработкафармакологическоймодели определения потребностимногопрофильногостационаравпротивомикробных препаратах ….…194Структура и рейтинг замечаний,связанныхсназначениемантимикробных препаратов…............216Алгоритммероприятийпопрофилактикевозникновениянарушений рационального назначенияантимикробныхпрепаратов……………………………236КОРРЕЛЯЦИОННЫЙАНАЛИЗВЗАИМОСВЯЗЕЙМЕЖДУКАЧЕСТВЕННЫМИПОКАЗАТЕЛЯМИРАБОТЫ СТАЦИОНАРА И ИСПОЛНЕНИЕМСОВРЕМЕННЫХЛЕКАРСТВЕННЫХТЕХНОЛОГИЙ6.1.Корреляционныйфинансовымианализмеждузатратамина5потенциальноэффективныеантимикробныепрепаратыикачественными показателями работыстационара…………………………..6.2.Корреляционныйанализмеждупоказателямичувствительностимикроорганизмов и качественнымипоказателямиработыстационара……………………………239242ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………….246ВЫВОДЫ…………………………………………………………...271ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………..274ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ…….276СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………...277СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………................2806ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыОдной из важнейших функциональных обязанностей врача-госпитальногоклиническогофармакологаявляетсярегулированиеантибактериальногообеспечения лечебного процесса в многопрофильном стационаре как на этапевыбора потенциально эффективного и безопасного противомикробного средства(ПМС) у конкретного пациента [25; 73; 84; 95; 143; 169; 170; 235], так и на этапепланирования структуры и объёмов закупаемых товарных позиций [70; 74; 81; 83;107].

Практическое исполнение этой функции является сложной задачей из-занепрерывной динамики количественного соотношения и качественных свойствмикробных популяций, ответственных за возникновение и течение инфекционнойпатологии [26; 41; 97; 129; 220; 230; 233], уникальности эпидемиологическихрегионарных данных [23; 42; 102; 159; 219], распространенности и специфичностиврачебных заблуждений в обсуждаемой области фармакотерапии [11; 66; 134;200; 218]. При этом именно ПМС составляют самую затратную статью в бюджетесовременного стационара [7; 14; 48; 54; 142], а инфекционная патология имеетведущее значение в причинах летальности госпитализированных больных [10; 15;16; 110; 237].Степень разработанности темыВопросы стандартизации и алгоритмизации в выборе оптимального ПМСактивно разрабатываются последние 20 лет [22; 40; 45; 72; 146; 156; 157; 161; 175;189; 212; 232].

Способов математической экстраполяции данных мониторингакачественных свойств микроорганизмов на объёмы и структуру закупаемых ПМСразработано недостаточно. Не существует механизмов оценки конечногорезультата внедрения подобного рода разработок и технологии улучшенияобеспечения лечебного процесса антимикробными средствами на основе изучениякорреляционныхсвязеймеждутемпамиформированияустойчивостимикроорганизмов, затратами на приобретение противомикробных препаратов и7показателями качества оказания медицинской помощи населению конкретныммедицинским учреждением.Цель исследования – разработка технологии клинико-фармакологическойоценки результатов непрерывного многолетнего наблюдения за динамикойколичественных и качественных свойств респираторных, раневых, мочевых иангиогенных патогенов для оптимизации использования противомикробныхсредств в многопрофильном стационаре.Задачи исследования1.Разработатькраткосрочныйинтервальныйпоисковыйпрогноздоминирующих патогенов в этиологии нозокомиальных респираторных, раневых,мочевых и ангиогенных инфекций на основе многолетнего непрерывногоизученияструктурымикробногопредставительствамногопрофильногостационара с определением точности прогнозируемых значений и уникальностимикробногопредставительствавструктуреэтиологиивнутрибольничныхинфекций каждого стационара.2.Продемонстрироватьприменениеоценкикачественныхсвойствдоминирующих возбудителей ВБИ методом построения гистограмм для принятиярешений о приоритетном выборе потенциально эффективных ПМС в леченииВБИ различной локализации.3.

Продемонстрировать практическое применение результатов АВС, VENанализа для оптимизации применения противомикробных средств в современноммногопрофильном стационаре.4.Разработатьфармакологическуюмодельрасчетапотребностимногопрофильного стационара в ПМС.5. Изучить содержание экспертной работы клинического фармаколога,проанализировать структуру замечаний проводимой антибактериальной терапиии предложить мероприятия по их устранению.86. Провести корреляционный анализ, устанавливающий взаимосвязи междупоказателямиоценкичувствительностидоминирующихнозокомиальныхпатогенов, величиной затрат на приобретение потенциально высокоэффективныхПМС и качественными показателями работы стационара в целом.Научная новизна исследованияОбозначены проблемы и перспективы дальнейшего развития службыклинической фармакологии в Сибирском федеральном округе.

Доказанопревалирующее значение оценки финансовых расходов на приобретение ЛСименно в части затрат на закупку ПМС в многопрофильном стационаре. Впервыепродемонстрированы метод интерпретации результатов оценки качественныхсвойств микроорганизмов – возбудителей внутрибольничных инфекций (ВБИ) –различной локализации: респираторных, раневых, мочевых и ангиогенных спомощью построения гистограмм и путем расчета индекса лекарственнойустойчивости (ИЛУ); раскрыты и обоснованы преимущества применения вклинической медицинской практике метода построения гистограмм. Кроме того,впервые на основе многолетнего непрерывного изучения количественногопредставительства микробных популяций в микроэкологии многопрофильногостационара построен краткосрочный интервальный прогноз представительстваведущихнозокомиальныхпатогенов,доказанаправильностьпрогнозныхзначений величин долей доминирующих патогенов в этиологической структуреВБИ.